吳發(fā)印 陳 瓊 鄧勝華 李五一

（遵義醫(yī)學院第五附屬（珠海）醫(yī)院口腔科，廣東 珠海 519100）

近年來，交通事故不斷增多，頜骨骨折呈逐年上升趨勢。下頜骨占據(jù)廣，位置突出，骨折發(fā)生率居頜面部骨折首位[1]。手術切開復位內固定術是治療下頜骨骨折的基本方法。探尋術中安全有效的麻醉方法，鎮(zhèn)痛完全，是滿足患者的基本要求。然而，安全有效的手術同時降低住院醫(yī)療費用是改善醫(yī)患關系的重要因素[2]。我科在下頜骨骨折切開復位內固定術中采用阿替卡因局麻+靜脈強化麻醉，麻醉效果較好，明顯降低手術室停留時間和住院費用，患者滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2006年至2010年外傷性下頜骨多處骨折患者55例，年齡16～68歲，平均37.6歲；其中男性37例，女性18例。55例患者中，5例合并顱腦損傷，15例合并四肢損傷，4例合并內臟損傷，合并有其它科疾病均經適當治療病情平穩(wěn)后轉入我科行下頜骨多處骨折切開復位內固定術，無合并有上頜骨、顴骨、顴弓骨折需同時手術者，無嚴重糖尿病、心臟病、高血壓、甲亢等疾病。

1.2 分組及麻醉方法

55例患者，采用2%利多卡因下牙槽神經阻滯麻醉+1/10萬腎上腺素1%利多卡因局部浸潤麻醉+靜脈強化麻醉10例（甲組），鼻腔插管全身麻醉15例（乙組），氣管造口插管全身麻醉8例（丙組），4%阿替卡因下牙槽神經阻滯麻醉+局部浸潤麻醉+靜脈強化麻醉22例（丁組）。

1.3 觀察指標

從術中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果（鎮(zhèn)痛完全或能耐受、疼痛致始終躁動不安）、手術室停留時間、平均住院醫(yī)療費用（固定鈦板材料費除外）、平均住院天數(shù)四個指標進行分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

計量資料用單因素方差分析處理，計數(shù)資料用卡方檢驗處理。P＜0.05表示有顯著性差異，P＜0.01表示有非常顯著性差異。

2 結 果

55例外傷性下頜骨多處骨折患者行切開復位內固定術，通過對術中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果、手術室停留時間、住院醫(yī)療費用、住院天數(shù)四個指標觀察，結果見表1、表2。

表1 術中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果比較（例）

表2 手術室停留時間、住院費用、住院天數(shù)比較（±s）

表2 手術室停留時間、住院費用、住院天數(shù)比較（±s）

注：與甲組比較★P＜0.01， ☆P＜0.05；與乙組比較▲P＜0.01，△P＜0.05；與丙組比較◆P＜0.01

甲組 (10) 1.5±0.23 4532.38±153.56 9.2±0.34乙組 (15) 2.3±0.45☆ 5346.78±164.15☆ 9.5±0.42丙組 (8) 3.6±0.82★△ 7864.86±254.96★△ 14.6±0.56★▲丁組 (22) 1.3±0.27△◆ 4657.64±135.68△◆ 9.3±0.35◆

綜合表1和表2，結果顯示：甲組雖然手術室停留時間、住院費用明顯低于乙、丙組，住院天數(shù)與乙、丁組無明顯差別，但明顯低于丙組，且術中鎮(zhèn)痛不全，給患者造成再次痛苦；乙、丙組雖然術中鎮(zhèn)痛完全，但手術室停留時間、住院費用明顯高于甲、丁組，特別是丙組更明顯，且丙組住院天數(shù)明顯多于其余各組；丁組手術室停留時間、住院費用、住院天數(shù)與甲組無明顯差別，但明顯低于丙組，且術中鎮(zhèn)痛效果與乙、丙組無明顯差別。

3 討 論

交通事故頻發(fā)，口腔頜面部外傷明顯增多，由于下頜骨占據(jù)廣，位置突出，下頜骨骨折已成為口腔頜面外科常見病。下頜骨骨折的治療以手術切開復位、堅強內固定為主流[3,4]。術中恢復患者咬合關系為治愈標準，為了不妨礙術中咬合關系的準確對位。部分采用利多卡因局部麻醉+靜脈強化麻醉[5]。該麻醉方法簡便易行，但阻滯不完全，術中患者常感覺疼痛，特別是在使用電鉆鉆孔時。作者10例患者采用該方法麻醉，有5例患者術中出現(xiàn)明顯躁動不安，不僅給患者術中帶來痛苦，而且影響手術順利進行。

使患者神經阻滯完全，最安全的方法是全麻插管?？谇徊骞苋橛绊懶g中咬合關系的恢復，不宜采用。鼻腔插管全身麻醉是目前下頜骨多處骨折切開復位內固定的常用麻醉方法[6,7]。如果患者有張口受限、合并顱骨骨折腦脊液鼻漏、鼻息肉、鼻甲肥大、鼻骨骨折等，鼻腔插管全麻難以完成，全麻插管常改為經氣管切開造口全麻[8]。作者15例采用鼻腔插管全麻；8例采用氣管造口全麻，其中5例因合并顱腦損傷，3例因鼻甲肥大無法行鼻腔插管麻醉。然而，此麻醉方法不但要開辟第二術野，手術風險增大，手術室停留時間延長，住院費用增加，住院天數(shù)增多，術后可引起肺部感染，護理難度大，且術后頸前部明顯瘢痕，影響美觀。雖然術中患者鎮(zhèn)痛效果好，但術后患者痛苦明顯增加。

阿替卡因是口腔專用局部麻醉藥[9,10]，俗稱碧藍麻，屬酰胺類，與目前常用的局部麻醉藥利多卡因比較，具有以下優(yōu)點：麻醉效果好、起效快、對組織浸潤性強、毒性低、用量少、幾乎沒有過敏性。阿替卡因由于其組織穿透力強，采用粘膜下浸潤麻醉即可完成拔牙和牙髓治療。所以在拔牙和牙髓治療中，目前阿替卡因已廣泛應用[11]，但未見在頜骨骨折手術中應用報道。作者22例患者采用該方法麻醉，其中3例因術中鼻腔插管困難，患者又不愿意行氣管造口全麻而改用該方法麻醉。作者應用4%阿替卡因下牙槽神經阻滯麻醉+局部浸潤麻醉+靜脈強化麻醉進行下頜骨骨折切開復位內固定術，與2%利多卡因下牙槽神經阻滯麻醉+1/10萬腎上腺素1%利多卡因局部浸潤麻醉+靜脈強化麻醉、鼻腔插管全身麻醉、氣管造口插管全身麻醉通過對術中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果、手術室停留時間、住院醫(yī)療費用、住院天數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)：4%阿替卡因下牙槽神經阻滯麻醉+局部浸潤麻醉+靜脈強化麻醉手術室停留時間、住院費用、住院天數(shù)與2%利多卡因下牙槽神經阻滯麻醉+1/10萬腎上腺素1%利多卡因局部浸潤麻醉+靜脈強化麻醉無明顯差別，但鎮(zhèn)痛效果明顯增強，手術室停留時間、住院費用明顯低于鼻腔插管全麻、氣管造口插管全麻，然而術中鎮(zhèn)痛效果與兩種全麻法無明顯差別；鼻腔插管全麻、氣管造口插管全麻雖然術中鎮(zhèn)痛完全，但患者在手術室停留時間長，住院費用高，且氣管造口插管全麻住院天數(shù)明顯增多，降低了醫(yī)院運作效率，增加了患者經濟負擔。同時，術后可易發(fā)生肺部感染，護理難度大，且術后頸前部明顯瘢痕，影響美觀。雖然術中患者鎮(zhèn)痛效果好，但明顯增加患者術后痛苦。因此，下頜骨骨折切開復位內固定術采用阿替卡因局麻+靜脈強化麻醉，無明顯疼痛，手術室停留時間短，住院費用不高，住院天數(shù)少，降低醫(yī)療風險，促進醫(yī)患和諧。值得推廣。

腎上腺素可加快心率、升高血壓。臨床上，高血壓、心臟病、甲亢等患者應慎用。目前常用的阿替卡因含1/10萬腎上腺素，阿替卡因每支1.7mL，含腎上腺素量0.017mg。下頜骨骨折切開復位內固定術一般阿替卡因2～3支，使用量極少，對輕度高血壓、心臟病、甲亢等患者適用。輔助靜脈強化麻醉是為了達到患者鎮(zhèn)靜效果，同時避免牽拉口角產生不適。

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