陶孝武

（湖北省麻城市婦幼保健院，湖北 麻城 438300）

新生兒黃疸是新生兒時期的常見病、多發(fā)病，由于新生兒膽紅素代謝的特點，約有50%足月兒和80%早產(chǎn)兒可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸[1]。在此時期內(nèi)，由于圍生、感染、溶血等因素而致病理性黃疸的亦很多見。少數(shù)嚴重者可引起膽紅素腦病而危及生命或留有嚴重的后遺癥。為探討新生兒黃疸的發(fā)病原因及預防措施。降低高膽紅素血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害?，F(xiàn)將我院209例新生兒黃疸病因進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年5月，我院兒科共收治0～28d的新生兒308例，其中新生兒病理性黃疸209例，（診斷標準參見《實用新生兒學》[2]，男128例，女81例，足月兒189例，早產(chǎn)兒17例，過期產(chǎn)兒3例；順產(chǎn)135例，剖宮產(chǎn)70例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例。黃疸日出現(xiàn)日齡≤24h者4例，其中圍生因素1例，新生兒ABO血型不合3例；2～3d者121例，其中圍生因素83例，感染因素29例，母乳性黃疸4例，不明原因5例；3～7d者52例，其中感染因素39例，不明原因3例，母乳性黃疸10例；＞7d者27例，母乳性黃疸25例，不明原因2例；出現(xiàn)時間不詳者5例，母乳性黃疸3例，不明原因2例。

1.2 方法

患兒入院當天或出現(xiàn)黃疸當天抽取股靜脈血做膽紅素測定，包括總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、肝功能（ALT、AST）、二氧化碳結(jié)合力，并進行血常規(guī)、有感染者進行血培養(yǎng)、臍分泌物培養(yǎng)、胸片等檢查。血清膽紅素水平：年齡不足24h血清膽紅素＞102μmol/L（≈6mg/dL）4例，占1.9%；年齡1～7d血清膽紅素220.9～225μmol/L 97例，占46.4 %，256～342mol/L74例，占35.4%，＞342μmol/L6例，占2.9%；年齡＞7d血清膽紅素220.9～225μmol/L14例占6.7%，＞342.μmol/L4例，占1.9%。每日對每例新生兒的前額、胸部、腹部皮膚進行經(jīng)皮膽紅素測定，取其平均值，動態(tài)監(jiān)測膽紅素。避免了反復抽血，減輕了新生兒的痛苦，減少了醫(yī)務人員工作量。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。

2 結(jié) 果

2.1 病因分析

209例新生兒黃疸病因依次為圍生因素、感染因素及母乳性黃疸。圍生因素84例，占40.2%，其中各種原因引起的胎兒宮內(nèi)窘迫47例，早產(chǎn)17例，頭皮血腫9例，胎膜早破7例，窒息5例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例。妊娠高血壓綜合征9例，母乳性黃疸42例，占20.1%?；純褐杏懈腥菊?8例，占32.5%，其中新生兒感染性肺炎43例，臍炎26例，皮膚感染7例，腸炎1例，化膿性腦膜炎1例。不明原因12例，占5.7%。新生兒ABO血型不合3例。僅存在1種致病因素的黃疸患兒179例，占80.27%，存在2種致病因素（圍生+感染因素）41例，占18.39%。合并代謝性酸中毒者158例，占75.6%。病因分布見表1。

表1 新生兒黃疸209例病因分布情況

2.2 轉(zhuǎn)歸

患兒入院后給予光療、口服菌梔黃顆粒、酶誘導劑、腸道微生態(tài)制劑，新生兒撫觸，有感染者予抗感染，糾正代謝性酸中毒，治療原發(fā)病等治療，治愈171例，好轉(zhuǎn)24例，轉(zhuǎn)診16例。放棄1例.因先天性膈疝.家屬放棄治療。提示黃疸預后良好。

3 討 論

近年來，新生兒黃疸呈增多趨勢，其中絕大多數(shù)是以間接膽紅素升高為主。文獻報道近年來黃疸占住院新生兒首位，可達30%～50%，以非感染因素居多[1]。本組資料顯示我院新生兒黃疸占同期住院新生兒的67.85%。發(fā)病因素以圍生因素、感染及母乳性黃疸居前三位。部分病例原因不明。

3.1 本組資料顯示圍生因素是我院新生兒黃疸的首位因素，占40.2%，包括胎兒宮內(nèi)窘迫、頭皮血腫、窒息、早產(chǎn)、胎膜早破等。胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息可致缺氧，酸中毒，膽紅素產(chǎn)生增加，早產(chǎn)由于低出生體重，易并低溫、低血糖、低蛋白血癥等，以上情況或可降低肝酶活力或影響未結(jié)合膽紅素與清蛋白聯(lián)結(jié)，同時此類患兒開奶較晚，進食少，常規(guī)使用抗生素，使腸道菌群減少，增加膽紅素在腸道內(nèi)重吸收，增加腸肝循環(huán)量，導致黃疸[1]。有學者報道剖宮產(chǎn)與難產(chǎn)在高膽紅素血癥因素中所占比例為46.1%，提示剖宮產(chǎn)可能是導致新生兒高膽紅素血癥的原因之一[3]。由于剖宮產(chǎn)引起新生兒高膽紅素的機制目前尚不明確，是否與術(shù)中麻醉藥有關，有待探討。圍生因素是可預防的，加強產(chǎn)前保健，降低難產(chǎn)、早產(chǎn)發(fā)生率，減少產(chǎn)傷的發(fā)生，可有效減少黃疸的發(fā)生。

3.2 本組資料顯示，感染因素是我院新生兒黃疸的第二位因素，占32.5%，包括新生兒感染性肺炎、臍炎、皮膚感染等。因新生兒屏障功能及機體免疫功能還不完善，易患感染性疾病。感染時由于紅細胞破壞增加導致膽紅素生成增多[4]，同時感染抑制肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，使肝臟對膽紅素的結(jié)合能力減低，血中未結(jié)合膽紅素增加。重癥感染使機體氧耗增加，葡萄糖無氧酵解增加，發(fā)生代謝性酸中毒，使血紅蛋白對氧的親和力下降，阻滯缺氧而使葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性降低，加重黃疸[5]。感染時患兒納乳量減少，大小便少，腸肝循環(huán)增加，導致黃疸加重。

3.3 本組資料顯示，我院新生兒母乳性黃疸占20.1%，位居第三。近年來由于大力提倡母乳喂養(yǎng)，加之國內(nèi)對母乳性黃疸認識的提高，母乳性黃疸的發(fā)生率也明顯增加，國內(nèi)報道正常母乳喂養(yǎng)兒在生后28天時黃疸發(fā)生率為9%[2]。目前認為母乳性黃疸發(fā)生機制可能有兩方面的原因：①初乳中β葡萄糖醛酸苷酶活性較高，母乳量少，母乳喂養(yǎng)不足，腸蠕動差，胎糞排出延遲，導致膽紅素腸肝循環(huán)增加，引起早發(fā)型母乳性黃疸；②母乳中可能含有較高濃度的β葡萄糖醛酸苷酶，將已經(jīng)結(jié)合的膽紅素水解，增加腸肝循環(huán)，致晚發(fā)型母乳性黃疸[1]。晚發(fā)型母乳性黃疸患兒除黃疸外，生長發(fā)育良好，是否需要治療國內(nèi)意見不一致。早發(fā)型母乳性黃疸出現(xiàn)早，與生理性黃疸高峰期重疊，程度常較重，有引起膽紅素腦病的風險，筆者認為應及早予以光療等退黃治療。

4 早期干預

4.1 提高認識，評估危險因素加強隨訪。大量資料表明，造成嚴重高膽紅素血癥的主要原因是黃疸的認識不足、部分醫(yī)務人員的重視不夠、缺乏有效的評估和隨訪措施等。院前危險因素的評估可預測出院后黃疸發(fā)展的程度，以提供針對性的隨訪，將減少膽紅素腦病的危險[6]。

4.2 治療強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預，及早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)展為重度高膽紅素血癥高危兒，預防核黃疸發(fā)生尤為重要。每日進行經(jīng)皮膽紅素測定，監(jiān)測膽紅素動態(tài)變化，對高危兒和膽紅素超過安全范圍者及時給予早期干預治療。對本院無條件治療的重癥及時轉(zhuǎn)院，防止膽紅素腦病的發(fā)生。

4.3 圍生期保健及預防感染 加強產(chǎn)前檢查，做好產(chǎn)前診斷，防治孕期感染。加強高危妊娠、高危分娩的檢測，提高住院分娩率。防止早產(chǎn)、難產(chǎn)及各類感染，減少催產(chǎn)的比例。嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。對圍生期新生兒高危因素（窒息、缺氧、感染、早產(chǎn)等并發(fā)癥）重點監(jiān)護。

4.4 提高母乳喂養(yǎng)率，指導合理喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)的同時，增加新生兒水分和熱量的攝入，可降低新生兒腸道內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶的活性，降低黃疸的發(fā)生[7]。增加適量的葡萄糖，不僅增加了能量供給，同時葡萄糖進入血液形成一過性血容量增加引起滲透性利尿[8]，從而增強了將血中過多膽紅素從腎小球濾過排出體外的能力，在一定程度上降低了黃疸的發(fā)生。

[1] 黃德珉.新生兒高膽紅素血癥的防治[J].實用兒科臨床雜志,2004,19(6):526-528.

[2] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:266-277.

[3] 王玲,何海英.新生兒高膽紅素血癥圍產(chǎn)高危因素分析[J].中國兒童保健,2004,12(6):528-529.

[4] 杜麗星,余唯琪,張曉燕,等.高膽紅素血癥新生兒紅細胞免疫功能的變化及其影響因素[J].實用兒科臨床雜志,2007,22(6):414-415.

[5] 牛廣建.新生兒高膽紅素血癥86例分析[J].安徽醫(yī)學,2008,29(1):58-60.

[6] 花少棟,封志純.新生兒黃疸的研究進展[J].中國小兒急救醫(yī)學,2011,2(1):74-77.

[7] 王紅,梅力.早期喂養(yǎng)對新生兒黃疸的影響[J].中國兒童保健雜志,2003,11(1):55-56.

[8] 董訓蘭,陳永壯.1668例新生兒黃疸患兒內(nèi)服用藥退黃臨床觀察[J].中國婦幼保健,2008,35(23):5002-5003.