劉保生

（江西省吉安市安?？h中醫(yī)院，江西 吉安 343200）

腰椎間盤突出癥是中老年常見(jiàn)病，大部分患者是青壯年，常伴有腰外傷史，患腰椎間盤突出癥的人大多是體力勞動(dòng)者，或長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)者。長(zhǎng)期的保守治療使得癥狀反復(fù)發(fā)作，病情遷延，極易與腰椎管狹窄合并[1]。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后仍25%～30%的患者癥狀不緩解。所以，本文將對(duì)從一定程度上對(duì)分析影響腰椎間盤突出癥并椎管狹窄手術(shù)預(yù)后的重要因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腰椎間盤突出椎管狹窄癥23例，其中L4、5間盤突出17例，L5S1間盤突出6例，年齡20～51歲，所有病例都經(jīng)CT掃描確診，都有明顯的臨床癥狀，且癥狀與檢查體征相符。

臨床分型：全組患者中，其中腰椎間盤突出單側(cè)型18例，腰椎間盤突出偏中央型5例，椎管狹窄均被鑒定為退變型。

就診時(shí)癥狀：疼痛分級(jí)（Robinson），重度4例、中度10例、輕度9例，日本骨科協(xié)會(huì)下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分分級(jí)：3級(jí)2例、2級(jí)11例、1級(jí)10例。截癱指數(shù)3.8（2～6）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前明確定位突出間盤，在腰麻、局麻下都可進(jìn)行，采用后方入路，患者側(cè)臥，患側(cè)在上，同時(shí)，也可經(jīng)腰正中切口，采用俯臥位，露出病變間隙的上下椎板，部分切除上、下椎板、切除黃韌帶以及上、下關(guān)節(jié)突的內(nèi)1/3，顯露椎間隙并找出突出的間盤，徹底切除。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)患者患有綜合性椎管狹窄，必須作全椎板摘除，盡量減壓，盡量保留上下關(guān)節(jié)突的完整性，以保持脊柱的穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后處理

要求患者術(shù)后24h后，務(wù)必堅(jiān)持做直腿抬高鍛煉，這樣會(huì)使硬脊膜和神經(jīng)根在椎管和神經(jīng)根管內(nèi)移動(dòng)，此時(shí)，內(nèi)服氟美松，加快神經(jīng)根水腫消失，預(yù)防粘連性神經(jīng)根炎和粘連性硬脊膜炎。氟美松服用方法：第1、2天0.75mg，3次/d，第3、4天0.75mg，2次/d，第5、6天0.75mg，1次/d，第7、8天0.5mg，1次/d，第9、10天，0.25mg，1次/d，第11天停止服用。12～14d開(kāi)始拆線，必須堅(jiān)持進(jìn)行直腿抬高鍛煉，且訓(xùn)練時(shí)間要達(dá)到14d。

1.4 療效評(píng)價(jià)

根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1992年2月頒發(fā)的《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定[2]，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定量資料用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性測(cè)試，定性資料用χ2檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P＜0.05。

2 結(jié) 果

對(duì)全組患者進(jìn)行6個(gè)月～10年的隨訪，平均43.2個(gè)月，全組病例治愈率為100%，經(jīng)多年隨訪，還沒(méi)有腰椎不穩(wěn)癥狀發(fā)生。未愈為0；病死率亦為0。術(shù)后疼痛分級(jí)：無(wú)疼痛10例，中度疼痛1例，輕度疼痛4例；運(yùn)動(dòng)能力分級(jí)：4級(jí)2例、3級(jí)7例、2級(jí)3例、1級(jí)3例，平均截癱指數(shù)2.1（0～5）。術(shù)前術(shù)后對(duì)比，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析，術(shù)后疼痛感明顯減輕（P＜0.001），活動(dòng)能力增強(qiáng)（P=0.003），截癱指數(shù)下降（P=0.002）。年齡、病程以及狹窄節(jié)段的數(shù)目都有可能對(duì)手術(shù)效果又影響，現(xiàn)在，對(duì)這3個(gè)因素進(jìn)行偏相關(guān)分析。結(jié)果：病變節(jié)段數(shù)以及患者年齡都對(duì)手術(shù)療效無(wú)影響，而病程長(zhǎng)短的不同對(duì)術(shù)后療效有影響，說(shuō)明病程長(zhǎng)短與截癱指數(shù)的降低明顯相關(guān)（表1）。

表1 患者年齡、病程及胸椎病變節(jié)段數(shù)對(duì)手術(shù)效果影響的偏相關(guān)分析

3 討 論

腰椎間盤突出癥的內(nèi)在因素主要是腰椎間盤本身的退變、椎間盤先天缺陷，即椎間盤在發(fā)育成熟之后，血液循環(huán)能力逐漸下降，修復(fù)能力變差，退變產(chǎn)生后，修復(fù)能力更差[3]。其次，椎間盤后外側(cè)的纖維環(huán)較薄弱，而后縱韌帶對(duì)纖維環(huán)的加強(qiáng)作用明顯降低。外在因素主要是外傷、勞損等。主要的變化：纖維環(huán)的破裂以及由髓核突出而產(chǎn)生的擠壓和刺激[4]。腰椎管狹窄一般為由腰椎管因退行變引起發(fā)生纖維性結(jié)構(gòu)或骨性異常，導(dǎo)致管腔狹窄，從而壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根發(fā)生癥狀。由此可看出，腰椎管狹窄和腰椎間盤突出的病理是相同的，二者合并率發(fā)生較高的原因。胸椎管狹窄癥經(jīng)手術(shù)治療后，體征和癥狀明顯改善，均可獲得較好的治愈率[5]。比較全組術(shù)前、后的疼痛感、活動(dòng)能力及截癱指數(shù)，術(shù)后，疼痛感得到減輕，活動(dòng)能力的明顯增強(qiáng)，截癱程度顯著降低（P＜0.001）。但是，手術(shù)后，患者病情可能更加惡化。這與該手術(shù)的一個(gè)特點(diǎn)有關(guān)，那就是手術(shù)對(duì)脊柱破壞性較大，繼而引發(fā)脊髓損傷。本試驗(yàn)中，操作輕柔，在減壓的同時(shí)盡可能地保留脊柱的完整、穩(wěn)定，從而減輕粘連的程度，盡量避免了脊髓繼發(fā)損傷[6]。綜上所述，據(jù)術(shù)前、后的對(duì)比，病程長(zhǎng)短能明顯影響術(shù)后療效，病程長(zhǎng)短與截癱指數(shù)的下降明顯相關(guān)。然而，患者年齡及病變節(jié)段數(shù)目則對(duì)手術(shù)療效無(wú)影響。故腰椎間盤突出癥及胸椎管狹窄患者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)，不必考慮病變節(jié)段數(shù)目、年齡等因素對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響。

[1] 楊兆新,楊興安,許永健.腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥術(shù)后的功能鍛煉[J].頸腰痛雜志,2009,30(4) :373-374.

[2] 王保輝,楊振中,褚衍桃.腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄86例治療體會(huì)[J].人民軍醫(yī),2006,49(4) :209-210.

[3] 邵珠同,任雨春.老年人腰椎間盤突出癥伴椎管狹窄的手術(shù)治療[J].河北醫(yī)藥,2010,32(2) :182-183.

[4] 陳勵(lì).中老年腰椎間盤突出并腰椎管狹窄癥79例手術(shù)療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2010,27(1) :164-165.

[5] 景元海,楊小玉,趙叢然.老年腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥再手術(shù)的探討[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2007,27(19) :1907-1909.

[6] 崔志明,保國(guó)鋒,蔡衛(wèi)華.腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥術(shù)后下肢麻木的發(fā)生率和影響因素[J].頸腰痛雜志,2007,28(5) :377-379.