楊江裕

（廣東省興寧市第二人民醫(yī)院，廣東 興寧 514500）

肝膽管結(jié)石是臨床比較常見的病癥[1]。其病情比較復(fù)雜，治療起來比較棘手。在臨床上，由于很多原因，肝膽管結(jié)石患者很多都會進(jìn)行再次手術(shù)治療。由于肝膽管結(jié)石的再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較大，手術(shù)要求難度大，臨床手術(shù)并發(fā)癥比較多，因此臨床進(jìn)行術(shù)式選擇非常重要。合理的術(shù)式選擇可以有效的降低患者的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。為此，本文對60例行肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，淺析了肝膽管結(jié)石再次手術(shù)方式選擇的經(jīng)驗(yàn)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者收集了我院2007年3月至2011年4月收治的行肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的患者的臨床資料。其中男性患者為37例，女性患者為23例，年齡19～77歲，平均年齡為56.8歲。所有60例患者中，接受二次手術(shù)者為49例，接受三次手術(shù)的患者為9例，接受四次手術(shù)的患者為2例。再次手術(shù)距離初次手術(shù)的時(shí)間為8個(gè)月到9年。所有60例患者中，有膽管炎表現(xiàn)癥狀者29例，黃疸者32例，總膽紅素水平為25.8～353.8μmol/L，其中合并急性胰腺炎者2例，肝膿腫者3例，膽管癌者1例。按照Child肝功能分級，A級者為49例，B級者為7例，C級者為4例。按照膽道外科的分類標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型為43例，Ⅱa型為3例，Ⅱb型為11例，Ⅱc型為3例。合并肝外膽管結(jié)石者為13例。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行B超，CT，MRCP，ERCP檢查確診。然后對所有60例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析其再次手術(shù)原因，手術(shù)方式選擇及并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件，使用χ2檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)記錄方式為（±s），以P＜0.05作為具有顯著統(tǒng)計(jì)差異。

2 結(jié) 果

經(jīng)過分析，導(dǎo)致肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的原因是前次手術(shù)有結(jié)石殘留，結(jié)石再生，未糾正肝內(nèi)膽管狹窄，未對肝外膽管囊狀擴(kuò)張進(jìn)行處理，初次手術(shù)為急診手術(shù)，分別占26.7%（16/60），36.7%（22/60），16.7%（10/60），13.3%（8/60），6.7%（4/60）。再次手術(shù)方式為：膽管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)，單純肝葉切除術(shù)，膽管切開取石術(shù)+膽道口括約肌成形術(shù)，膽管切開取石術(shù)+肝葉切除術(shù)+T管引流術(shù)，膽管切開取石術(shù)+膽腸吻合術(shù)，膽管切開取石術(shù)+肝葉切除術(shù)+膽腸吻合術(shù)，分別占26.7%（16/60），1.7%（1/60），3.3%（2/60），23.3%（14/60），30.0%（18/60），15.0%（9/60），具體見表1。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)有膽漏，膈下膿腫，膽腸吻合口出血，肺部感染，切開感染，分別占5.0%（3/60），3.3%（2/60），1.7%（1/60），3.3%（2/60），5.0%（3/60），無死亡病例。行肝葉切除術(shù)的切除范圍為：尾狀葉1例，左肝外葉37例，左肝葉13例，右肝后葉9例，分別占1.7%，61.7%，21.7%，15.0%。

表1 60例肝膽管結(jié)石再次手術(shù)方式選擇

3 討 論

肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的基本原則是：解除梗阻，去除病灶，通暢引流[2]。因此，根據(jù)這個(gè)原則，對肝膽管結(jié)石的治療一般都是多種手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用。在臨床上，導(dǎo)致肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的原因是前次手術(shù)有結(jié)石殘留，結(jié)石再生，未糾正肝內(nèi)膽管狹窄[3]，未對肝外膽管囊狀擴(kuò)張進(jìn)行處理，初次手術(shù)為急診手術(shù)。

對于膽腸吻合術(shù)，其是治療肝膽管結(jié)石使用最多的手術(shù)。尤其是Roux-Y術(shù)式[4]，使用頻率最高，占60%左右。對于膽道病變不能恢復(fù)的患者，由于患者括約肌已經(jīng)被破壞，或是已經(jīng)喪失功能，使用膽腸吻合術(shù)都會取得良好的療效。而且對于括約肌損壞的患者，也可以使用膽道口括約肌成形術(shù)，效果也比較滿意的。T管引流是對膽管內(nèi)梗阻有很好的效果。而且出現(xiàn)感染病灶的患者去除病灶后，為保證膽汁引流通暢，T管引流是一種非常有效的輔助措施。如果吻合口以上的膽管出現(xiàn)梗阻，或梗阻還未解除，一般都在肝膽管結(jié)石取出之后進(jìn)行膽管狹窄糾正，進(jìn)行膽腸管的大口徑吻合。在膽石成因沒有完全清楚的情況下，肝膽管結(jié)石術(shù)后的復(fù)發(fā)率和殘留率是比較高的。因此進(jìn)行結(jié)石的部位、數(shù)目及膽腸吻合口情況檢查是非常有必要的。正確合理的應(yīng)用膽腸吻合術(shù)是臨床肝膽管結(jié)石再次手術(shù)成敗的關(guān)鍵。者因?yàn)槟懩c吻合術(shù)不能處理肝膽管結(jié)石，或是肝膽管狹窄。臨床實(shí)踐證明，內(nèi)引流術(shù)只能在解除梗阻和去除病灶的情況下才能使用。

對于肝葉（段）切除術(shù)，由于機(jī)械性的梗阻，膽道感染和肝實(shí)質(zhì)病變是肝膽管結(jié)石病變發(fā)展模式。到了最后，肝實(shí)質(zhì)病變實(shí)際上是不可逆的，因而只有根治性的手術(shù)去除病灶才可治愈。現(xiàn)在，肝葉（段）切除術(shù)在肝膽管結(jié)石再次手術(shù)中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。復(fù)雜的肝膽管結(jié)石病理損害使用一般的手術(shù)不能達(dá)到治愈的目的，而唯有徹底切除病肝才能取得比較好的效果。從臨床經(jīng)驗(yàn)上看，對于集中在一葉肝的膽管結(jié)石，如果合并有膽管狹窄的患者，使用肝葉切除術(shù)效果是非常明顯的。此外，由于肝膽管癌與膽管結(jié)石有著密切的關(guān)系，因此使用肝葉（段）切除術(shù)切除了肝膽管癌的好發(fā)部位，因而遠(yuǎn)期療效最為顯著。肝膽管狹窄是肝膽管結(jié)石比較常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約為25%～64%[5]。對于局限性的肝膽管結(jié)石合并有肝門膽管狹窄的患者，使用肝葉切除術(shù)，肝門成形術(shù)，或是膽腸吻合術(shù)都可以取得滿比較滿意的效果。但是，對于肝內(nèi)存在多葉多段的廣泛性肝膽管結(jié)石，如果并發(fā)多處肝膽管狹窄，臨床治療是比較困難的。臨床上，肝膽管狹窄未能進(jìn)行徹底糾正和結(jié)石殘留是肝膽管結(jié)石初次手術(shù)治療失敗的主要原因。

對于肝膽管結(jié)石，施行急診手術(shù)的危險(xiǎn)性比較大，難以保證取石的徹底性，是導(dǎo)致殘石的重要原因。因此，在進(jìn)行再次手術(shù)時(shí)更要慎重對待，在術(shù)前要進(jìn)行B超、CT、ERCP、MRCP徹底的檢查，對膽管結(jié)石要進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，對其數(shù)目要探查清楚，然再進(jìn)行手術(shù)方式選擇。在選擇手術(shù)方式時(shí)，肝葉（段）切除術(shù)要盡可能實(shí)施，加上T管引流術(shù)可以使復(fù)發(fā)率和殘留率明顯降低。而對于結(jié)石分布比較廣的患者，應(yīng)在進(jìn)行肝切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)時(shí)選擇性的使用T管引流術(shù)。在進(jìn)行引流的過程中，T管的長壁要與置入的膽管長軸垂直，不能彎曲，并且需按照最短徑路從患者腹腔引出。

在進(jìn)行肝膽管結(jié)石再次手術(shù)方式選擇時(shí)，要依據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇，盡量減少病變遺漏，避免治療的盲目性。盡管肝膽管結(jié)石的再次手術(shù)的效果已經(jīng)明顯提高了，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率仍不能忽視。因此，肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的手術(shù)方式選擇非常重要，其對減少結(jié)石復(fù)發(fā)率有積極意義，一般在臨床上的手術(shù)方式必須基于肝葉切除術(shù)，多種術(shù)式選擇聯(lián)用比較科學(xué)合理。

[1] 賴佳明,梁力建,李紹強(qiáng),等.肝膽管結(jié)石手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(6):335-337.

[2] 黃厚生.肝膽管結(jié)石再次手術(shù)的探討[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(3):92-93.

[3] 張紅衛(wèi),彭孝雄,陳亞進(jìn),等.肝膽管結(jié)石再次手術(shù)方式的選擇[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn),2011,5(1):18-19.

[4] 黃厚秋,沙塔爾·艾沙,李新義,等.肝膽管結(jié)石再次手術(shù)治療(附301例報(bào)告)[J].中國普通外科雜志,2000,9(4):373-374.

[5] 黃志強(qiáng).當(dāng)今膽道外科的發(fā)展與方向[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2007,4(10):93-95.