闕汀賢，董功航，熊瓊芳

(廣州醫(yī)學(xué)院附屬深圳沙井醫(yī)院·深圳市沙井人民醫(yī)院，廣東 深圳 518104)

多種原因可引起腹部創(chuàng)傷后胃腸動(dòng)力學(xué)紊亂，致胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)排氣、排便停止并伴有不同程度的腹脹、便秘[1]。筆者研制的小承氣合劑應(yīng)用于嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)后，可促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)，有利于患者的康復(fù)，無(wú)明顯不良反應(yīng)，取得了滿意療效。現(xiàn)將其制備及臨床應(yīng)用報(bào)道如下。

1 儀器與試藥

十能提取器(衡陽(yáng)市醫(yī)用機(jī)械制造廠)。中藥飲片(深圳市一致藥材公司，均為一級(jí)品);小承氣合劑(醫(yī)院自制);大黃素對(duì)照品(批號(hào)為 110756－200110)，丹參酮ⅡA對(duì)照品(批號(hào)為110766－200417)，均由中國(guó)藥品生物制品檢定所提供;其他試劑均為分析純。

2 方法與結(jié)果

2.1 處方與制備

2.1.1 處方

厚樸 100 g，枳實(shí) 100 g，丹參 300 g，大黃 60 g。

2.1.2 制備方法

取處方量的大黃，加入適量沸水中，煎煮10 min，濾過(guò)，濾液備用。取處方量的厚樸、枳實(shí)、丹參，加水800 mL，浸泡2 h后煎煮2次，第1次為沸騰后1 h，第2次為沸騰后0.5 h，合并2次煎液及大黃濾液，濾過(guò)，濾液濃縮至相對(duì)密度1.15(60℃)，放冷，緩緩加入95%的乙醇，邊加邊攪拌，攪勻后靜置24 h，濾過(guò)，濾液回收乙醇至無(wú)醇味，加等量的純化水?dāng)嚢枋谷芙猓胖?2 h，濾過(guò)，濾液濃縮至約 1 000 mL，調(diào)節(jié) pH 為 4.5 ～6.5，加純凈水至1 000 mL，攪勻，分裝，流通蒸氣滅菌30 min，即得。

2.2 質(zhì)量控制

2.2.1 性狀

本品為黃棕色液體，成品有少量輕搖易散的沉淀。

2.2.2 薄層色譜鑒別

大黃[2]:取本品10 mL，加鹽酸1 mL，置水浴加熱30 min，立即冷卻，用乙醚振搖提取2次，每次15 mL，合并乙醚液，蒸干，殘?jiān)尤燃淄? mL使溶解，作為供試品溶液。取不含大黃的陰性樣品，同法制成陰性對(duì)照品溶液。取大黃對(duì)照藥材1 g，加水煎煮30 min，濾過(guò)，濾液濃縮至10 mL，同法制成對(duì)照藥材溶液。再取大黃素對(duì)照品，加三氯甲烷制成1 g/L的溶液，作為對(duì)照品溶液。照2010年版《中國(guó)藥典(一部)》薄層色譜法試驗(yàn)，吸取上述4種溶液各5 μL，分別點(diǎn)于同一硅膠H薄層板上，以石油醚－甲酸乙酯－甲酸(15∶5∶1)為展開(kāi)劑，展距8 cm，展開(kāi)，取出，晾干，置紫外燈(365 nm)下檢視。供試品溶液色譜中，在與對(duì)照藥材與對(duì)照品溶液色譜相應(yīng)位置上顯橙黃色熒光斑點(diǎn)(圖1 A)，置氨蒸氣中熏后斑點(diǎn)變?yōu)榻奂t色，陰性對(duì)照品溶液則無(wú)此斑點(diǎn)(圖1 B)。

丹參[2]:取本品10 mL，加乙酸乙酯1 mL使溶解，作為供試品溶液。取丹參對(duì)照藥材1 g，同法制成對(duì)照藥材溶液。取丹參酮ⅡA對(duì)照品，加乙酸乙酯制成2 g/L溶液，作為對(duì)照品溶液。照2010年版《中國(guó)藥典(一部)》薄層色譜法試驗(yàn)，吸取上述3種溶液各5 μL，分別點(diǎn)于同一硅膠G薄層板上，以石油醚－乙酸乙酯 (4∶1)為展開(kāi)劑，展開(kāi)，取出，晾干。供試品溶液色譜中，在與對(duì)照藥材、對(duì)照品溶液色譜相應(yīng)位置上均顯相同的暗紅色光斑點(diǎn)(圖2)。

2.2.3 檢查

相對(duì)密度不得小于 1.05，pH 為 4.5 ～6.5，其他均符合 2010年版《中國(guó)藥典(一部)》附錄合劑項(xiàng)下的有關(guān)規(guī)定[2]。

2.2.4 穩(wěn)定性試驗(yàn)

室溫觀察:取本品6批，室溫放置6個(gè)月，每月抽樣。結(jié)果其外觀、pH等均無(wú)變化。

加速試驗(yàn):取本品3批，置40℃恒溫箱中，分別于放置1，2，3個(gè)月后進(jìn)行外觀、pH等檢查。結(jié)果基本無(wú)改變。

圖1 大黃薄層色譜圖

圖2 丹參薄層色譜圖

2.3 臨床應(yīng)用

2.3.1 病例選擇

選擇2010年1月至12月在我院就診并診治的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者41例，其中男26例，女15例;年齡17～56歲;脾破裂16例，肝破裂9例，胰腺挫裂傷6例，空腸破裂4例，結(jié)腸破裂6例。納入標(biāo)準(zhǔn)為意識(shí)清晰，理解能力可，愿意配合完成研究過(guò)程(術(shù)前簽署知情同意書(shū));既往無(wú)開(kāi)腹手術(shù)史;無(wú)腸梗阻表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為意識(shí)欠清晰，理解能力差，不能配合完成研究過(guò)程;伴心、肝、腎等重要器官?lài)?yán)重不全或衰竭;合并急性腸梗阻;既往有開(kāi)腹手術(shù)史。將41例患者隨機(jī)分為治療組(21例)和對(duì)照組(20例)?；颊咝g(shù)前準(zhǔn)備充分后行剖腹探查術(shù)并作相應(yīng)的處理，術(shù)后均留置胃管。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2.3.2 治療及觀察方法

治療組通過(guò)胃管鼻飼小承氣合劑，滴速1 mL/min，每日2次，直至術(shù)后首次排便后停止;鼻飼前向患者及家屬做好解釋?zhuān)瑓f(xié)助患者取半臥位;抽盡胃液，先注入少量溫開(kāi)水，再緩慢注入藥液，最后再注入少量溫開(kāi)水以沖盡胃管;鼻飼后夾管半小時(shí)。對(duì)照組按傳統(tǒng)保持禁食直至術(shù)后首次排氣。觀察兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間，并觀察治療組服藥后藥物不良反應(yīng)。

2.3.3 治療結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，治療組觀察指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較(h)

2.3.4 不良反應(yīng)

治療組服藥后沒(méi)有觀察到藥物不良反應(yīng)。

3 討論

本研究顯示，治療組患者術(shù)后胃腸動(dòng)力的恢復(fù)時(shí)間比對(duì)照組明顯較短(P＜0.05)，提示小承氣合劑在術(shù)后胃腸動(dòng)力不良的干預(yù)治療中起到了關(guān)鍵作用。治療組患者的胃腸動(dòng)力恢復(fù)是安全的，不會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。早期進(jìn)食亦可促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)，術(shù)后患者胃腸功能的迅速恢復(fù)，有利于腹腔炎癥的吸收，這也是胃腸吻合口愈合的重要有利條件，可減少腸梗阻的發(fā)生;胃腸功能恢復(fù)早，可減少各種并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時(shí)間以及減少醫(yī)療費(fèi)用，使患者盡快進(jìn)入正常生活狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。有學(xué)者把“早期”定為術(shù)后6～12 h[3]。目前已證實(shí)，手術(shù)只引起胃和結(jié)腸蠕動(dòng)減弱、內(nèi)容物停滯，而小腸蠕動(dòng)大多不受影響，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)。術(shù)后短期內(nèi)應(yīng)用中藥干預(yù)是安全可靠的[4]。嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，再合并手術(shù)創(chuàng)傷損害，容易造成胃腸道黏膜屏障受損，腸道內(nèi)細(xì)菌移位、內(nèi)毒素吸收入血而發(fā)生內(nèi)源性感染，促發(fā)胃腸功能衰竭，誘發(fā)多器官功能衰竭綜合征(MODS)。增強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)，可有效防止危重疾病時(shí)因胃腸功能衰竭而導(dǎo)致的腸道內(nèi)毒素移位，減少一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

小承氣湯出自《傷寒論》，為輕下熱結(jié)之代表方。方中大黃苦寒，可瀉熱通便、消除積滯;枳實(shí)苦辛微寒，可行氣導(dǎo)滯、消除痞滿;厚樸苦辛溫，能下氣、除滿消脹。其方證病機(jī)特點(diǎn)在于通痞瀉滯，而非蕩滌攻下?，F(xiàn)代藥理研究表明:大黃主要成分蒽醌苷刺激腸壁，可增加腸平滑肌的張力和蠕動(dòng);厚樸含有多種酚類(lèi)和生物堿(厚樸堿、木蘭箭毒堿)，能阻斷神經(jīng)－肌肉的傳導(dǎo)，使平滑肌松弛;枳實(shí)可使小腸消化間期復(fù)合肌電(IMC)周期縮短，增強(qiáng)小腸平滑肌張力和運(yùn)動(dòng)功能。臨床上應(yīng)用小承氣湯加味促進(jìn)術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)，亦受到了眾多專(zhuān)家的肯定。筆者在該方的基礎(chǔ)上，根據(jù)術(shù)后患者多存在氣虛、血虛、血瘀等特點(diǎn)，加入中藥丹參，取其活血化瘀作用。近年來(lái)研究表明，丹參尚具有改善局部組織微循環(huán)、增加血液供應(yīng)，為組織細(xì)胞的再生提供物質(zhì)基礎(chǔ)，促進(jìn)肉芽組織增生、加速腸吻合口愈合的作用[5]。因此，在小承氣湯中加入丹參組成的小承氣合劑，對(duì)圍手術(shù)期患者的康復(fù)有利。從臨床觀察結(jié)果可以看出，小承氣合劑不僅保留了小承氣湯原有的促胃腸動(dòng)力作用，同時(shí)亦有促進(jìn)吻合口愈合，預(yù)防局部炎癥、粘連的作用。

該制劑經(jīng)提取、濃縮等工藝制備，具有有效成分高、服用方便等特點(diǎn)，且也未見(jiàn)其不良反應(yīng)，是一種安全、有效的中藥制劑。

[1]熊 軍，王堯華.中西醫(yī)結(jié)合腹部術(shù)后胃腸動(dòng)力紊亂臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2003，9(1):58－60.

[2]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典(一部)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:附錄9－附錄10.

[3]李兆申.胃粘膜損傷與保護(hù)——基礎(chǔ)與臨床[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:50.

[4]周春宇，余 文，劉會(huì)良，等.中藥早期干預(yù)在腹部術(shù)后胃腸功能紊亂中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2009，16(3):90－91.

[5]陳經(jīng)寶，任東林，蔡北源，等.小承氣合劑早期灌服對(duì)結(jié)腸吻合術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)及安全性的作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28(3):473－475.