宋風(fēng)霞 周有情 張宏偉 張明山 于春江

(首都醫(yī)科大學(xué)第十一臨床醫(yī)學(xué)院北京三博腦科醫(yī)院，北京 100730)

垂體腺瘤多發(fā)生于青壯年，70歲及以上人群中發(fā)病率相對較低〔1，2〕。由于絕大多數(shù)高齡患者為無功能垂體腺瘤且為大腺瘤及巨大腺瘤，手術(shù)是治療的首選方式。但手術(shù)本身存在一定的風(fēng)險，同時高齡垂體腺瘤患者存在機體功能明顯老化，且多數(shù)合并一種或幾種其他系統(tǒng)疾病問題。如何把握腫瘤治療及長期生存之間的關(guān)系，合理確定治療方案，對此類病人的長期預(yù)后及正規(guī)診治有重要的意義。本研究就高齡垂體腺瘤病人在臨床及影像學(xué)上的特點，手術(shù)治療風(fēng)險及手術(shù)前后內(nèi)分泌狀況等問題進行回顧，為進一步規(guī)范化治療提供依據(jù)。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 2004年6月至2010年12月間我院收治的高齡垂體腺瘤住院患者28例，其中男21例，女7例，年齡70～81(平均72)歲。平均病程4.3年。按ASA分級，Ⅰ級8例，Ⅱ級16例，Ⅲ級4例。有基礎(chǔ)疾病者22例，其中心臟疾病4例，高血壓14例，糖尿病8例，消化性潰瘍1例，輕度腎功能不全1例，腦血管后遺癥1例，有4例患者合并2種以上系統(tǒng)疾病。僅6例未合并其他臟器疾病。

1.2 癥狀及體征 臨床表現(xiàn)以進行性視力減退為首發(fā)表現(xiàn)者22例，其中伴視野缺損19例;原發(fā)性視神經(jīng)萎縮8例;表現(xiàn)有畏寒，乏力，食欲不振等垂體功能低下者19例;頭痛10例;顱神經(jīng)麻痹2例;瘤卒中8例。

1.3 影像學(xué)檢查 全部病例均經(jīng)MRI確診鞍區(qū)占位，腫瘤最大徑＜10 mm(微腺瘤)0例，＞10 mm(大腺瘤)28例(100%)，其中＞40 mm(巨大腺瘤)13例(46.2%)。腫瘤并有囊變8例，侵入海綿竇24例。

1.4 內(nèi)分泌檢查 手術(shù)前后均作系統(tǒng)的內(nèi)分泌檢查，按血清內(nèi)分泌結(jié)果，參考術(shù)后病理及免疫組化分型:無功能腺瘤20例，PPL腺瘤3例，CH腺瘤4例，混合型腺瘤1例。

1.5 手術(shù)情況 經(jīng)額開顱手術(shù)6例，經(jīng)蝶手術(shù)22例(包括復(fù)發(fā)時再手術(shù))。

1.6 病理學(xué)檢查 全部予免疫組化檢查，進行生長激素(GH)、泌乳素(PRL)、促皮質(zhì)激素(ACTH)、促卵泡生成素(FSH)、促甲狀腺素(TSH)5種激素染色。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及病理 ①手術(shù)切除情況:經(jīng)蝶手術(shù)鏡下全切2例，次全切除19例，大部分切除4例。經(jīng)額手術(shù)鏡下次全切5例，大部切除1例。②病理結(jié)果:無功能腺瘤患者中瘤內(nèi)含TSH 2例、FSH 4例，同時含TSH及FSH 2例。③不良反應(yīng):術(shù)后短期并發(fā)尿崩18例，予垂體后葉素或去氨加壓素治療，尿量均控制在正常范圍內(nèi)。

2.2 臨床轉(zhuǎn)歸 ①生存情況:28例均接受術(shù)后隨訪，隨訪平均4.41年。目前死亡4人，均為非手術(shù)原因(高血壓腦出血、心肌梗死及意外等)。②腫瘤控制狀況:復(fù)發(fā)3人，其中1人3次復(fù)發(fā)行3次手術(shù)，1人2次復(fù)發(fā)行2次手術(shù);1人復(fù)發(fā)后因身體狀況較差未予手術(shù)。③癥狀及體征改善情況:術(shù)后視力明顯改善2例，好轉(zhuǎn)6例，無變化17例，3例惡化;視野改善9例，無變化19例。④內(nèi)分泌狀況:術(shù)前檢查水平減低者分別為生長激素18例(64.3%)、性腺激素22例(78.6%)、皮質(zhì)醇11例(39.3%)、甲狀腺素14例(50.0%)。術(shù)后新增垂體功能低下2例(7.1%)。

表1 垂體腺瘤在不同年齡組分中的差異性表現(xiàn)

3 討論

臨床上高齡垂體腺瘤的發(fā)病率較低，僅占垂體腺瘤的3% ～4%〔2，3〕。年齡對垂體瘤的臨床特征具有相當(dāng)?shù)挠绊?，見?，年齡相關(guān)因素使各年齡組垂體瘤無論是從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征，還是一些腫瘤生物學(xué)行為標(biāo)記物染色情況中存在較大差異〔2～4〕。我院自2004年4月至2010年12月收治了1077例垂體腺瘤病人，其中高齡患者28例，約占同期病例的2.6%。本組28例患者中20例(71.4%)為非功能型，僅8例(28.6%)為功能型;其中巨大腺瘤為 13例(46.2%)，與文獻報道基本相符。

視力視野損害是高齡患者最主要的臨床癥狀，但機體退行性變及老年相關(guān)疾病對垂體腺瘤癥狀的影響使垂體腺瘤本身癥狀發(fā)生變化，其癥狀易被誤診為眼部疾病或生理性衰老而延誤診斷。本組患者中視力視野損害者22例(78.5%)，其中18例(81.8%)有眼科就診病史。其次是內(nèi)分泌癥狀，本組患者術(shù)前存在垂體功能低下的為67.8%。部分高齡分泌型垂體腺瘤如PRL細(xì)胞腺瘤、嗜酸性干細(xì)胞腺瘤、促性腺激素腺瘤和促甲狀腺素細(xì)胞腺瘤等可因激素高功能狀態(tài)不典型，單純依據(jù)臨床表現(xiàn)難與無功能腺瘤加以鑒別〔5〕。高齡患者中腫瘤多為巨大腺瘤，且有較強的侵襲性，本組直徑在4 cm以上有13例，占46.2%。

PRL腺瘤為青壯年組最常見的腫瘤類型，且臨床表現(xiàn)在男女性別上有一定的差異，此年齡組男性病人巨大侵襲性腺瘤者多見;而高齡病人以無功能腺瘤多見，PRL腺瘤的臨床表現(xiàn)男女性別差異不明顯，且均以大腺瘤居多。年齡增長也伴隨一系列內(nèi)分泌及機體代謝的變化，如患者可因垂體前葉纖維化及血供變化而導(dǎo)致垂體前葉功能低下，促性腺激素水平增高等，有時這些內(nèi)分泌改變難以與因腫瘤的占位效應(yīng)而致垂體功能低及促性腺激素腺瘤的高水平完全區(qū)別，如出現(xiàn)進行性下降的垂體功能低下仍考慮腫瘤占位的因素多。同樣，垂體激素的高功能狀態(tài)也可因患者的基礎(chǔ)疾病病情及年齡狀況有所變化，如高PRL水平可能是口服鎮(zhèn)定安神藥物或鞍區(qū)腫瘤刺激垂體柄等原因所致，低PRL水平可以因為治療帕金森病而降低。對診斷時難以鑒別者，可采用激素的刺激或抑制試驗，如對PRL細(xì)胞腺瘤鑒別困難者可采用TRH刺激試驗，無功能垂體腺瘤大多數(shù)對其反應(yīng)敏感，PRL腺瘤則無反應(yīng)。

高齡垂體腺瘤患者多為無功能腺瘤，且功能型腺瘤如GH、GnRH、TSH和ACTH腺瘤等也首選手術(shù)，故手術(shù)為主要的治療手段。因高齡患者存在臟器功能的生理性減退，且常合并高血壓病、冠心病、糖尿病等多種慢性疾病，治療前需充分知曉手術(shù)及麻醉的風(fēng)險。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高齡垂體腺瘤患者的手術(shù)指征為有癥狀及部分無癥狀但進展快的大腺瘤;偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀老年垂體微腺瘤。排除有功能性腺瘤后，多不必行手術(shù)治療。對于無意發(fā)現(xiàn)的大腺瘤患者，目前尚無大樣本的隨訪結(jié)果，小樣本報道僅25%的無癥狀大腺瘤5年內(nèi)有體積增長，此類病人可隨訪腫瘤變化情況，如腫瘤長期變化不明顯可避于手術(shù)〔6〕。本組中無意外瘤及微腺瘤患者，均予手術(shù)治療。

ASA分級是臨床上手術(shù)及麻醉風(fēng)險評估的主要依據(jù)，一般說來，4、5級者風(fēng)險較大，手術(shù)需謹(jǐn)慎。相對開顱手術(shù)而言，經(jīng)蝶及內(nèi)鏡手術(shù)對高齡患者有更高的安全性，整體結(jié)局良好，且經(jīng)蝶竇手術(shù)視力恢復(fù)率也優(yōu)于開顱組〔7〕。因目前內(nèi)鏡手術(shù)開展有限，故經(jīng)蝶手術(shù)為較為常見的手術(shù)方式，將來隨內(nèi)鏡手術(shù)的普及，內(nèi)鏡手術(shù)可能成為首選〔8，9〕。經(jīng)蝶創(chuàng)傷相對輕，對ASA分級1～3級的患者，特別是針對MRI檢查提示有腫瘤質(zhì)地較軟或伴有囊性變，且向鞍旁、海綿竇侵襲不明顯的患者，預(yù)后較好;經(jīng)額手術(shù)適于腫瘤向鞍旁延伸患者。

由于腫瘤巨大且呈侵襲性生長的特點，對于高齡患者，在盡最大努力切除腫瘤防止復(fù)發(fā)的同時，手術(shù)不宜過于激進，主要是考慮老年人機體代謝慢、其腫瘤生長速度慢，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯較年輕患者低，且即使手術(shù)無法全切，其對終末事件的影響也明顯小于年輕患者。至于殘存腫瘤的處理，由于放療可能加重?fù)p害患者殘存微弱視力及垂體前葉功能，部分患者可用溴隱停、奧曲肽等藥物控制腫瘤的生長，部分患者手術(shù)后可結(jié)合γ-刀治療〔10，11〕，普通放療不作為常規(guī)術(shù)后治療。本組患者中2例，術(shù)后給予放射治療。復(fù)發(fā)者3例，復(fù)發(fā)率為10.7%，手術(shù)控制率為89.2%。

高齡垂體瘤因多為非功能性腺瘤，早期的臨床表現(xiàn)不典型，主述病程短，但發(fā)現(xiàn)時瘤體體積大，腫瘤侵襲性明顯，內(nèi)分泌改變特征不顯著，且腫瘤腦卒中發(fā)生率較高等獨特的發(fā)病特點。老年人垂體腺瘤預(yù)后取決于多方面因素，合理的圍術(shù)期處理及手術(shù)方式的選擇，垂體功能低下的藥物替代等對病人預(yù)后有重要意義。

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