張學(xué)民 劉 一 付長(zhǎng)峰 張殿君 (遼源市婦嬰醫(yī)院，吉林 遼源 36200)

胸椎黃韌帶骨化(OLF)是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)前方黃韌帶由兩側(cè)向中央逐漸增厚、骨化，壓迫硬膜囊導(dǎo)致脊髓受壓。該病是導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的最常見原因，發(fā)病后導(dǎo)致下肢功能障礙，手術(shù)減壓是唯一有效的治療措施。但由于胸椎節(jié)段椎管狹窄，供血較差，術(shù)后易出現(xiàn)脊髓缺血再灌注損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。近5年，筆者采用“揭蓋法”及“薄化層揭法”治療胸椎OLF，治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2009年6月確診并手術(shù)治療胸椎OLF 65例，均通過查體、X線平片、MRI及CT診斷，經(jīng)病理確診，隨訪38例患者，隨訪率為58.4%。年齡38～73〔平均(49.6±10.3)〕歲，男22例，女16例，病程2 w～3年，平均15.6個(gè)月。骨化黃韌帶節(jié)段數(shù)1～6節(jié)，平均2.8節(jié);局灶型6例，連續(xù)型15例，跳躍型17例(行責(zé)任節(jié)段減壓)，連續(xù)型、跳躍型OLF，若其中某一節(jié)段僅壓迫硬脊膜，結(jié)合體檢結(jié)果，非責(zé)任節(jié)段姑息處理。最長(zhǎng)減壓8個(gè)節(jié)段。限于中上胸椎者10例，累及下胸椎者28例。合并脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)3例。日本矯形科學(xué)學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分9～13分，平均11.6分，8例行后路“揭蓋式”椎管減壓術(shù)，30例行后路“薄化層揭法”椎管減壓術(shù)。3例上胸椎OLF合并脊椎疾患，一期行頸后路單/雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)和胸椎管后路減壓術(shù)，下胸椎病變同時(shí)行椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定+橫突間植骨融合術(shù)。

1.2 手術(shù)方式 “揭蓋式”椎管減壓術(shù):后路顯露減壓節(jié)段，遠(yuǎn)近端分別顯露責(zé)任節(jié)段的上下臨近節(jié)段，兩側(cè)顯露至橫突尖。咬除遠(yuǎn)端棘突末端，顯露椎板間隙，切除椎板下緣，分離遠(yuǎn)端骨質(zhì)同黃韌帶、硬膜囊粘連。兩側(cè)應(yīng)用高速磨鉆于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中線開槽，直至椎管側(cè)緣，切斷內(nèi)外板及骨化黃韌帶達(dá)椎管，使椎板在硬膜囊上呈游離狀態(tài)后，巾鉗固定提起遠(yuǎn)端棘突末端，神經(jīng)剝離子或尖刀分離椎管后壁同黃韌帶、硬膜囊粘連，將開槽節(jié)段后方椎板整塊摘除。

“薄化層揭法”椎管減壓術(shù):應(yīng)用于局灶型或責(zé)任節(jié)段OLF，后路顯露減壓節(jié)段，遠(yuǎn)近端分別顯露至責(zé)任節(jié)段的上下臨近節(jié)段，兩側(cè)顯露至橫突尖。棘突剪刀咬除減壓節(jié)段棘突及上一節(jié)段棘突，咬骨鉗咬除棘突末端、下關(guān)節(jié)突及椎板外層骨質(zhì)。開窗范圍，近端至上一節(jié)段下關(guān)節(jié)突與橫突連接水平，遠(yuǎn)端至上關(guān)節(jié)突根部，約平椎弓根上緣，兩側(cè)界限為關(guān)節(jié)突中線。高速磨鉆磨除骨質(zhì)至菲薄處先出現(xiàn)裂隙或裂口，小心應(yīng)用椎板鉗逐步擴(kuò)大開窗范圍，直至壓迫最重、粘連最緊處，術(shù)中盡量完整去除致壓物。典型病例見圖1。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生腦脊液漏5例(13.2%)，通過嚴(yán)密縫合深筋膜、延長(zhǎng)拔管時(shí)間均治愈。術(shù)后癥狀加重3例，2例至隨訪時(shí)恢復(fù)，另1例(中上胸椎節(jié)段)無恢復(fù)。隨訪24～77個(gè)月，平均41個(gè)月，JOA評(píng)分平均改善率〔(術(shù)后評(píng)分(最終隨訪)－術(shù)前評(píng)分)/(滿分17分－術(shù)前評(píng)分)×100%〕為63.2%，經(jīng)后路椎板“漂浮法”切除減壓術(shù)，即用尖嘴咬骨鉗或微型磨鉆，于預(yù)減壓之椎板與小關(guān)節(jié)交界處縱行開槽。

圖1 術(shù)前、術(shù)后胸椎CT片

3 討論

3.1 OLF的發(fā)病機(jī)制 目前認(rèn)為OLF可能與以下因素有關(guān)。(1)遺傳因素。OLF多發(fā)生于黃種人，目前研究發(fā)現(xiàn)可能存在的遺傳學(xué)因素為維生素D受體基因，可以編碼原纖維的基因(位于第15條染色體上的單基因)突變，還有研究表明OLF與Ⅺ型膠原基因和與骨化相關(guān)的人類白細(xì)胞抗原(HLA)單倍體基因異常有關(guān)。(2)內(nèi)分泌-骨代謝異常。內(nèi)分泌、微量元素與代謝異常也可能與OLF發(fā)病有關(guān)，如胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)升高，氟攝入異常，低磷血癥，甲狀旁腺機(jī)能低下、骨軟化癥、高亮氨酸血癥與女性肥胖患者以及血清中雌激素水平增高，同OLF發(fā)病呈正相關(guān)。(3)退變。OLF多伴有其他韌帶骨化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大、椎體增生等，這些病理改變與慢性退變一致。OLF多發(fā)生于下胸椎節(jié)段，即與下胸椎活動(dòng)范圍較大，易于發(fā)生退變有關(guān)。病理結(jié)果顯示，OLF黃韌帶彈力纖維減少、大量膠原纖維增生，發(fā)生軟骨樣改變、骨化，典型的慢性退行性變。(4)力學(xué)因素。胸椎OLF特別是下胸椎OLF與局部力學(xué)因素有密切關(guān)系。各種使黃韌帶骨附著部負(fù)荷異常增加的因素均可能造成黃韌帶損傷。外傷的累積可以誘導(dǎo)黃韌帶背側(cè)毛細(xì)血管增生，結(jié)合鈣的大分子物質(zhì)可以穿過內(nèi)皮細(xì)胞間隙進(jìn)入血管周圍的結(jié)締組織中，引發(fā)鈣鹽結(jié)晶的形成，易于成骨。在黃韌帶血腫的周圍發(fā)現(xiàn)明顯的韌帶骨化前期征象。在手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)骨化主要是黃韌帶腹面的軟骨內(nèi)骨化過程，易與硬脊膜發(fā)生粘連。而OLF是否與局部出血有關(guān)，是否與局部微循環(huán)中的小血管或毛細(xì)血管損傷與循環(huán)障礙有關(guān)，目前尚不清楚。OLF存在局部炎癥反應(yīng)。在局部炎癥反應(yīng)中，中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶和糜蛋白酶，使炎性肉芽腫成為鈣鹽結(jié)晶沉積的部位，而鈣鹽沉積可進(jìn)一步介導(dǎo)炎癥中成纖維細(xì)胞的分化與增殖，促進(jìn)韌帶骨化。

3.2 OLF的診斷 胸椎OLF臨床發(fā)病年齡多在中老年。多表現(xiàn)相應(yīng)胸脊髓和神經(jīng)根壓迫癥狀。在疾病早期，患者主訴癥狀較多，但體征較少。病情加重后出現(xiàn)癱瘓，排尿功能障礙。主要依據(jù)臨床癥狀并結(jié)合影像學(xué)所見作出診斷。影像學(xué)檢查是定位、定性診斷的重要手段。(1)X線檢查。是OLF的基本診斷方法，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片可顯示椎間孔處起源于關(guān)節(jié)突的骨化物，有突向椎管的高密度影。(2)CT檢查。CT平掃可顯示骨化存在位置、形態(tài)，同時(shí)可鑒別OLF和黃韌帶鈣化。對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)每節(jié)段減壓范圍和判斷操作難點(diǎn)有指導(dǎo)意義。(3)MRI檢查?？梢燥@示長(zhǎng)節(jié)段或跳躍性病變的范圍、骨化的成熟程度以及脊髓病理改變信號(hào)，并可排除其他原因引起的脊髓壓迫癥。MRI的T1及T2加權(quán)矢狀面圖像上，黃韌帶骨化常為三角形或球形，呈低信號(hào)影突向椎管，使硬膜外脂肪移位，脊髓受壓形成切跡，如鋸齒狀受壓，腦脊液高信號(hào)影消失;在軸狀位圖像上，表現(xiàn)為脊髓后方兩側(cè)受壓，腦脊液高信號(hào)亦消失，脊髓變小、變形。如在T2加權(quán)像上脊髓出現(xiàn)高信號(hào)，則表明損傷嚴(yán)重。

3.3 手術(shù)方式 OLF的手術(shù)治療大致分為兩類，一種為以薄化層揭法為代表的蠶食切除，一種為以揭蓋式為代表的椎管后壁整體切除。目前兩種切除減壓技術(shù)治療OLF均得到廣泛應(yīng)用，局部采用漂浮法、根黃通道切除減壓也成為切除OLF的重要補(bǔ)充方法。本文在治療過程中，主要采用了薄化揭層法治療OLF，該方法通過逐層減壓，直至找到骨化裂隙，通過裂隙擴(kuò)大減壓范圍，直至最后將壓迫最終部分徹底減壓，整個(gè)過程對(duì)脊髓騷擾較小，最后取出致壓最終物質(zhì)，給脊髓向各方向避讓提供了最大空間，術(shù)后神經(jīng)癥狀加重不恢復(fù)1例(1.5%)。但對(duì)于多節(jié)段OLF，應(yīng)用該方法存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，所以在治療過程中，對(duì)于超過三個(gè)節(jié)段的患者，應(yīng)用揭蓋法進(jìn)行治療，為了減壓充分、避免損傷脊髓，橫向減壓范至雙側(cè)關(guān)節(jié)突的1/2，開槽處偏向脊髓外側(cè)。減壓過程容易發(fā)生硬膜撕裂，有學(xué)者認(rèn)為即使切除硬膜也應(yīng)完整切除OLF，有學(xué)者建議為防止術(shù)后腦脊液露，對(duì)于局部粘連較緊OLF可以漂浮曠置，在手術(shù)過程中盡量切除骨化物質(zhì)，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏比例為18%，通過緊密縫合深筋膜，延遲拔除引流管，術(shù)后注意補(bǔ)液及糾正水電失衡。手術(shù)中防止震動(dòng)，禁止通過椎管內(nèi)對(duì)椎板或OLF切除，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓，仔細(xì)操作避免誤傷，可以有效避免神經(jīng)損害并發(fā)癥。本組患者未發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)損害并發(fā)癥。

1 Abe M，Takahashi M，Horiuchi K，et al.The changes in crosslink contents in tissues after formalin fixation〔J〕.Anal Biochem，2003;318(1):118-23.

2 Schulte TL，Heidenreich JO，Schilling AM，et al.Comparison of metric analysis of spinal structures，exemplarily of the ligamentum flavum，obtained with CT and MRI〔J〕.Eur J Radiol，2004;52(3):224-8.

3 Fong SY，Wong HK.Thoracic myelopathy secondary to ligamentum flavum ossification〔J〕.Ann Acad Med Singapore，2004;33(3):340-6.

4 Vasudevan A，Knuckey NW.Ossification of the ligamentum flavum〔J〕.J Clin Neurosci，2002;9(3):311-3.

5 Wiseman DB，Stokes JK，Toselli RM.Paraparesis in a black man brought on by ossification of the ligamentum flavum:case report and review of the literature〔J〕.J Spinal Disord Tech，2002;15(6):542-5.

6 Celli P，Caroli E，Trillo G，et al.Ossification of the ligamentum flavum in a Caucasian:Case report〔J〕.J Neurosurg Sci，2002;46(2):96-9.

7 賈連順.黃韌帶骨化與胸椎椎管狹窄癥〔J〕.脊柱外科雜志，2007;5(3):185-7.