花銘心 (吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

擬行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)的患者多為老年人，且常伴有心腦血管等慢性疾病，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腰麻對老年患者的呼吸循環(huán)影響大，常采用連續(xù)硬膜外阻滯，但阻滯不全時有發(fā)生。本文探討小劑量羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人術(shù)中的可行性和安全性及不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)患者50例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅲ級，年齡65～85〔平均(76.2±10.1)〕歲，其中合并高血壓30例，冠心病25例，糖尿病10例，慢性肺氣腫9例。所有患者術(shù)前均完善化驗檢查及穩(wěn)定控制病情。

1.2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)禁食水，入室后監(jiān)測血壓(Bp)，心率(HR)和脈博血氧飽和度(SpO2)，常規(guī)開放靜脈通路，輸入乳酸林格液200～300 ml，患者右側(cè)臥位選擇 L3～4或 L2～3椎間隙行硬膜外穿刺后，腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)腔行蛛網(wǎng)膜下隙穿刺，見腦脊液流出，據(jù)患者身高、體重向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.375%羅哌卡因(0.75%羅哌卡因1.0用腦脊液稀釋至2.0 ml)1.5～2.0 ml行腰麻，注藥時間為20～30 s，后向頭端硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，麻醉平面固定后取截石位進(jìn)行手術(shù)，在腰麻作用減弱或略感疼痛時經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加0.375%羅哌卡因3～5 ml，術(shù)中常規(guī)面罩吸氧。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 麻醉前、麻醉后5、15、30 min記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR和SpO2，并進(jìn)行比較，監(jiān)測麻醉起效時間包括感覺運動阻滯時間、阻滯平面、手術(shù)時間，術(shù)中有無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛及心率失常等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

腰麻后感覺阻滯起效時間(30.9±7.2)s，運動阻滯起效時間(450.5±72.8)s，阻滯平面 T10以下，手術(shù)時間(98.85±9.25)min。50例患者麻醉效果均滿意，硬膜外腔無需追加局藥，術(shù)中無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等并發(fā)癥。血流動力學(xué)方面，麻醉后5、15、30 min的 SBP、DBP、HR 和 SpO2與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 麻醉前和麻醉后各項監(jiān)測指標(biāo)( ± s，n=50)

表1 麻醉前和麻醉后各項監(jiān)測指標(biāo)( ± s，n=50)

時間 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)麻醉前151.2+9.5 75.2±5.5 78±7 95.5±4.05 min 148.2+10.1 72.5±4.0 79±6 98.5±0.515 min 145.2±10.1 70.2±2.0 77±6 98.3±0.230 min 148.5±9.0 69.5±20 78±5 98.7±0.2

3 討論

前列腺增生患者多為高齡老人，且一般狀況多較差，常合并有高血壓、冠心病、動脈硬化等慢性病，從而出現(xiàn)心肺功能代償能力差，腰麻后難以代償，因此把70歲以上視為腰麻相對禁忌證。由于老年病人的椎間孔閉塞，椎管狹窄，局麻藥的用量較年輕人明顯減少，極少容積的局麻藥都可能引起廣泛的麻醉平面，且老年人都有程度不同的器官功能減退，儲備功能下降，使麻醉手術(shù)期間的危險性大大增加，因此選用對生理功能干擾小、安全范圍大、效果確切的麻醉方法和藥物，爭取以最小劑量達(dá)到最佳麻醉效果，對老年人的麻醉尤為重要〔1〕。單純硬膜外麻醉時，病人常對阻滯平面陳述不清，使麻醉誘導(dǎo)時間延長，并較難掌握合適的麻醉劑量，致使麻醉平面過廣，導(dǎo)致血壓波動范圍較大，術(shù)后心血管危險事件發(fā)生率顯著提高〔2〕。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、阻滯效果完善、肌松滿意、可以任意延長麻醉時間等優(yōu)點，作用時間和阻滯范圍均較脊麻或硬膜外阻滯單獨應(yīng)用者優(yōu)。由于老年人對脊麻敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滯平面廣，麻醉作用時間延長，尤其臨床常用的布比卡因用于腰麻對老年人的生理及血流動力學(xué)影響較大，中樞及心臟毒性發(fā)生率高，增加麻醉風(fēng)險。本研究中選用一種新型長效酰胺類局麻藥羅哌卡因，它的感覺運動分離阻滯特性已得到廣泛認(rèn)可，同時它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性作用明顯弱于布比卡因〔3〕。研究證實羅哌卡因比布比卡因具有更小的心血管及中樞毒性〔4〕。本研究發(fā)現(xiàn)，使用小劑量羅哌卡因，腰硬聯(lián)合麻醉用于前列腺等離子電切術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均無心臟毒性及中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。因此，只要掌握好適應(yīng)證，嚴(yán)格控制麻醉用藥量及注藥速度，0.375%的羅哌卡因可為老年人經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)提供安全有效的麻醉。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版，2003:1453-4.

2 李向榮，高亞萍，王茂華，等.老年人下肢骨折手術(shù)病人連續(xù)硬膜外麻醉與連續(xù)腰麻對循環(huán)影響的比較〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2007;23(2):126-8.

3 Kaudsen K，Suarkula MB，Blomberg S，et al.Central nervous and cardiovasculan effects of iv infusions of ropivacaine，bupivacaine and place-bo cular in volunteers〔J〕.Br J Anaesth，1997;78:504-7.

4 Karmakar MK，Ho AM，Law BK，et al.Arterial and venous pharmacok inetics of ropivacaine with and without epinephrine after thoracic paravertebral block〔J〕.Anesthesioligy，2005;103(4):704-11.