沈麗蓉 陳蘇寧

脾破裂是急診外科常見病之一, 嚴重時可造成腹腔內大出血導致失血性休克, 嚴重危及患者生命, 超聲檢查能迅速為臨床提供脾臟損傷情況, 或根據(jù)腹腔積液情況間接提示可能脾臟損傷而需隨訪觀察, 本文通過對45例脾破裂超聲檢查聲像特征進行回顧分析, 旨在提高超聲醫(yī)師對該病的診斷經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2005年1月—2011年3月我院急診外科住院及留觀脾破裂患者45例, 男性38例, 女性7例, 年齡17～65歲, 平均43歲。37例有外傷史, 8例有持重物史, 其中距離首次超聲檢查最短的30 min, 最長15 d。45例脾破裂手術治療40例, 保守治療成功5例。

1.2 儀器和方法

使用GE公司LOGIQ 3、百勝公司Mylab 20彩色多普勒超聲診斷儀和GE公司LOGIQ 100便攜式超聲診斷儀（床邊）, 探頭頻率3.5 MHz?；颊呷⊙雠P位或右側臥位, 必要時輔以俯臥位, 常規(guī)肝區(qū)、脾區(qū)多切面掃查,重點觀察包膜是否完整, 實質回聲是否均勻, 在肝腎間隙、脾腎間隙和盆腔是否有游離無回聲區(qū), 其透聲情況及深度詳細描述并存圖, 必要時密切超聲隨訪。

2 結 果

2.1 本組資料回顧性分析結果

本組45例脾破裂中, 手術治療40例, 保守治療成功5例。急診超聲及時作出明確診斷34例, 占75%, 超聲診斷懷疑脾破裂需觀察密切隨訪11例, 其中6例病情惡化而行手術治療, 5例保守治療成功。超聲提示脾內回聲異常, 未見明顯腹腔積液7例, 在1 h至1周內連續(xù)動態(tài)觀察, 3例經(jīng)臨床保守治療成功, 4例腹腔積液出現(xiàn), 且逐漸增多后經(jīng)手術治療; 超聲提示脾內回聲無明顯異常,僅脾周或肝腎隱窩, 腹腔少量積液4例, 在1 h至2周內連續(xù)動態(tài)觀察, 2例病情惡化, 腹腔積液增多, 2例積液量逐漸減少, 保守治療成功。45例脾破裂患者中, 26例合并多臟器損傷, 34例行1次超聲檢查即明確診斷, 11例行多次超聲檢查, 其中最少的2次, 最多的12次。

2.2 脾破裂超聲聲像特征

2.2.1 真性脾破裂 脾包膜及脾實質均受損。聲像圖表現(xiàn)為脾臟形態(tài)正?；蛟龃? 包膜連續(xù)性中斷或模糊不清, 實質回聲雜亂不均, 呈不規(guī)則弱回聲或高回聲,內見不規(guī)則無回聲區(qū), 脾周或腹腔內可顯示不等量的游離無回聲區(qū)（圖1A、1B）。

圖1 真性脾破裂聲像圖 1A: 脾實質內回聲雜亂高低不均;1B: 腹腔游離無回聲區(qū)

2.2.2 中央性脾破裂 僅脾實質受損, 脾包膜完整, 實質內形成血腫。聲像圖表現(xiàn)為脾臟稍增大, 包膜高回聲線連續(xù), 實質回聲雜亂不均, 邊界不清, 內可見單個或多個不規(guī)則低回聲區(qū)或無回聲區(qū)(圖2A、B), 腹腔內未見游離無回聲區(qū)。

圖2 中央型脾破裂保守治療失敗聲像圖 2A: 顯示脾內多個不規(guī)則無回聲區(qū); 2B: 同一患者外傷第七天復查, 脾實質內回聲紊亂高低不等

2.2.3 包膜下脾破裂 脾實質受損, 且波及邊緣, 但脾包膜未受損, 形成包膜下血腫。聲像表現(xiàn)為脾體積增大, 形態(tài)失常, 包膜連續(xù), 局部可見隆起, 包膜下可見大小不等的月牙狀無回聲區(qū)（圖3）, 出血時間較長者可呈不均質的高回聲團塊（圖4）, 腹腔內未見游離無回聲區(qū)。脾破裂的以上三種類型在同一患者可單一或同時出現(xiàn), 也可相互演變。

圖3 包膜下脾破裂聲像圖 坐位檢查, 包膜下月牙狀無回聲區(qū)圖4 延遲性脾破裂聲像圖 外傷第15天超聲檢查出現(xiàn)不均質高回聲團塊

3 討 論

脾臟為實質性臟器, 血運豐富, 在外力作用下極易破裂, 目前在外科急診中, 脾破裂呈上升趨勢, 因此快速明確診斷非常重要, 利用CT等診斷脾破裂, 診斷準確性較高[1], 但CT價格昂貴, 且在基層醫(yī)院未普及, 而超聲廣泛普及, 且簡便、診斷快速, 可在床旁檢查, 重復性好, 能基本判斷脾損傷的病理類型, 損傷范圍, 估測腹腔積液量, 有助于臨床醫(yī)師快速判斷, 迅速做出處理方案, 為患者爭取挽救生命的寶貴時間, 本組34例患者在行首次超聲檢查時便得到明確診斷, 成功實施手術治療, 痊愈出院, 因此超聲是診斷脾破裂的首選方法。

隨著人們對脾臟功能的深入研究, 臨床上對脾破裂的患者在可能的情況下行保留脾臟的手術或保守治療[2]。某些不典型脾破裂, 尤其當脾包膜下或中央破裂后出血但未立即破入腹腔, 經(jīng)過一段時間的潛伏期, 出現(xiàn)典型的脾破裂癥狀和體征的病人, 稱之為隱匿性脾破裂[3]。通過超聲的隨訪觀察, 可以及時了解腹腔出血量的變化, 脾實質損傷的變化情況。本組4例患者在行首次超聲檢查時, 僅見脾內小無回聲區(qū), 未見明顯腹腔積液, 臨床予以保脾觀察治療, 之后超聲多次密切隨訪檢查, 2例脾實質回聲逐漸雜亂, 腹腔出現(xiàn)積液, 保守治療失敗, 最終臨床決定行手術治療; 另2例患者首次超聲檢查在脾周見條帶狀積液, 脾實質回聲無明顯變化,在隨后的幾次超聲隨訪中脾周積液逐漸減少, 最后完全消失, 臨床保守治療成功。

有明確的外傷史, 典型的脾破裂聲像圖, 診斷脾破裂并不困難, 難的是對延遲性脾破裂的及時診斷, 延遲性脾破裂是外傷性脾破裂的一種特殊類型, 占脾外傷的14%～20%, 病死率10%; 它起病隱匿, 外傷48 h內無癥狀, 2 d后才出現(xiàn)腹腔內大出血癥狀[3]。本組中3例延遲性脾破裂患者均以急性腹痛前來就診, 外科初步診斷為左腎絞痛, 超聲在常規(guī)掃查左腎及左輸尿管中意外發(fā)現(xiàn)脾破裂聲像和腹腔積液, 經(jīng)仔細反復詢問外傷病史, 才回憶其在2周前有外傷史, 最后明確診斷為延遲性脾破裂。

超聲檢查常規(guī)采取仰臥位和側臥位, 對高度懷疑脾破裂患者, 特別對左季肋部撞擊傷及左上腹疼痛, 腹腔積液患者, 在常規(guī)仰臥位和側臥位檢查脾臟未發(fā)現(xiàn)明顯異常后, 應采用俯臥位和坐位檢查, 探頭自第8肋開始, 自上而下, 多個肋間逐一掃查, 該兩種體位的檢查方法可避免胃腸腔和左下肺氣體的干擾, 能完整地顯示脾臟, 尤其對脾臟的上極和下極; 為了使圖像更加清晰, 要不斷調節(jié)探頭的方向, 掃查深度, 認真仔細檢查。本組資料中, 仰臥位和側臥位檢查發(fā)現(xiàn)了大部分的脾破裂, 但確實有一小部分破裂口小或不明顯, 或腹部氣體多等原因, 而通過坐位俯臥位才得以發(fā)現(xiàn)。

目前大型設備診斷功能在不斷提升, 超聲造影[5]及CT用于診斷脾破裂比較多, 但外傷急診患者不易搬動和長途顛簸轉運, 多數(shù)就近搶救, 因此超聲醫(yī)師尤其基層醫(yī)院的超聲醫(yī)師熟練掌握脾破裂的診斷非常重要;檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液時, 必須高度懷疑腹部臟器損傷, 注意詢問病史, 對于左側肋部的損傷及疼痛, 要高度重視;掌握嫻熟的掃查技巧, 快速地為臨床醫(yī)師確診及決定是否手術提供關鍵的依據(jù), 因此常規(guī)超聲是診斷脾破裂的首選方法。

[1] 楊晴.超聲診斷脾破裂的價值[J].實用醫(yī)技雜志, 2006,13(13):2232.

[2] 金玉英,趙宏森,王曉麗.外傷性脾破裂超聲診斷臨床分析[J].內蒙古民族大學學報,2006,21(5):580-581.

[3] 李娜,丁晶,朱昱思,等.脾臟破裂超聲圖像特點分析（附120例）[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2009,11(3):211-212.

[4] 孫蓬.外傷性延遲性脾破裂21例分析[J].南京醫(yī)科大學學報,2001,21(3):271-272.

[5] 黃春燕,梁彤,梁峭嶸,等.超聲造影在脾臟外傷診斷中的價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2008,10(7):461-463.