尹路芳 陳蘇寧

異位妊娠（又稱宮外孕）是婦產(chǎn)科中導致急腹癥的原因之一,其發(fā)生率占妊娠的0.5%～1.0%, 近20年發(fā)病率增長了1倍, 是當今妊娠前3個月孕婦死亡的重要原因[1],如果不能及時準確地做出診斷與治療, 將會嚴重影響女性健康, 甚至危及生命。本組資料為本院2010年1月—2010年12月期間經(jīng)手術、病理確診的90例異位妊娠患者的超聲聲像圖特征及臨床資料。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

90例異位妊娠的患者, 年齡19～47歲, 平均31.5歲; 有停經(jīng)史者76例, 停經(jīng)天數(shù)32～83 d, 平均停經(jīng)天數(shù)47 d; 其中伴不規(guī)則陰道出血53例, 伴腹痛68例, 無癥狀5例; 無停經(jīng)史但具不規(guī)則陰道出血伴腹痛14例。尿妊娠試驗陽性及血β-HCG增高89例, 尿妊娠試驗弱陽性1例。78例經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography,TVS）檢查, 12例經(jīng)腹超聲（transabdominal sonography, TAS）檢查。

1.2 儀器和方法

采用GE公司LOGIQ 5、SIEMENS公司SV-60、PHILIPS公司HD11 XE彩色多普勒超聲診斷議, 腹部探頭頻率3.5 MHz, 陰道探頭頻率6.5 MHz。TAS檢查時,患者充盈膀胱, 取仰臥位, 將探頭置于恥骨聯(lián)合的頭端做縱、橫、斜切面的連續(xù)掃查。觀察記錄子宮及雙側卵巢情況, 盆腔附件區(qū)有無包塊, 包塊的性質(zhì)、位置、形態(tài)、邊界、大小、血流分布情況及與子宮附件的關系, 子宮直腸陷窩積液情況, 積液量多時觀察腹腔積液情況。TVS檢查時, 患者排空膀胱, 取截石位, 無菌避孕套內(nèi)涂以耦合劑, 罩住陰道探頭, 將探頭置于陰道內(nèi)行縱、橫、斜切多個切面的掃查, 并重復觀察以上內(nèi)容, 同時詳細描述記錄存圖。

2 結 果

2.1 本組異位妊娠發(fā)生部位及超聲診斷準確率

本組90例異位妊娠中, 超聲確診且經(jīng)病理證實87例, 占96.7%; 誤診3例（將1例卵巢妊娠誤診為黃體囊腫破裂, 將2例宮角妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠）, 占3.3%, 具體見表1。

表1 各類型異位妊娠超聲診斷與臨床病理結果對照

2.2 聲像圖特征

異位妊娠最常發(fā)生在輸卵管,本組數(shù)據(jù)中86.7%（78/90）為輸卵管妊娠, 其聲像圖特征如下: 雙側卵巢正?？梢? 一側卵巢與子宮之間見混合性包塊, 未破裂型輸卵管妊娠混合性包塊, 形態(tài)較規(guī)則, 邊界欠清,中央見1處較規(guī)則無回聲區(qū), 其周邊有環(huán)狀高回聲包繞（即Donut征）[2], 外周有環(huán)狀血流信號, 典型者無回聲, 內(nèi)可見卵黃囊、胚胎甚至心管搏動（圖1）; 破裂型輸卵管妊娠混合性包塊, 形態(tài)不規(guī)則、邊界不清（圖2）, 內(nèi)結構較亂, 部分包塊內(nèi)仍可見Donut征, 但無卵黃囊、胚胎及血流信號, 盆腔或腹盆腔可見游離的無回聲區(qū)。本組未破裂型輸卵管妊娠40例, 其中18例可見孕囊; 破裂型38例。

圖1 未破裂型輸卵管妊娠聲像圖 1A: 顯示右附件區(qū)混合性包塊, 內(nèi)見環(huán)狀高回聲包繞無回聲區(qū), 無回聲區(qū)內(nèi)見胚胎; 1B:顯示右附件區(qū)混合性包塊, 周邊見血流信號

圖2 破裂型輸卵管妊娠聲像圖 顯示子宮后方見回聲紊亂的混合性回聲

3 討 論

異位妊娠指受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床發(fā)育, 是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一, 多因輸卵管炎癥、手術史、先天發(fā)育不良、子宮或卵巢腫瘤壓迫等因素影響輸卵管通暢或者導致功能異常, 阻礙受精卵正常運行[3]; 卵子排出受阻礙; 或者宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）放置等因素致宮腔環(huán)境不利于受精卵著床等引發(fā)。其中95%左右發(fā)生在輸卵管, 發(fā)生在卵巢、闊韌帶、宮頸、腹腔等部位者較少見。輸卵管妊娠中, 以壺腹部妊娠最多見, 約占78%; 其次為峽部、傘部, 間質(zhì)部較少見[4]。本組病例輸卵管妊娠78例（86.7%）,其中壺腹部56例（71.8%）, 峽部10例, 傘端7例, 殘端妊娠3例, 間質(zhì)部2例, 與文獻報道相符。

本組78例輸卵管妊娠患者, 均經(jīng)超聲診斷為附件區(qū)異位妊娠; 5例卵巢妊娠患者, 僅1例卵巢包塊內(nèi)見孕囊者診斷為卵巢妊娠, 1例誤診為卵巢黃體囊腫破裂, 3例提示附件區(qū)異位妊娠, 但此3例患者該側卵巢均未顯示; 本組2例繼發(fā)性腹腔妊娠, 1例繼發(fā)于輸卵管妊娠手術后, 1例繼發(fā)于輸卵管妊娠破裂后, 均為早期腹腔妊娠, 未見胎兒。聲像圖僅表現(xiàn)為一側附件區(qū)類似于破裂型輸卵管妊娠的混合性包塊, 均診斷為附件區(qū)異位妊娠; 后經(jīng)手術及病理證實為腹腔妊娠?？梢姵曉诼殉踩焉锛霸缙诟骨蝗焉餃蚀_定位方面仍存在一定的局限性。

宮角妊娠比較特殊, 是一種胚胎種植在子宮與輸卵管開口交界處宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠, 從嚴格的定義上不屬于異位妊娠, 但在治療上與異位妊娠相似, 因?qū)m角部肌組織薄, 而血運相當豐富, 易發(fā)生破裂; 且一旦發(fā)生破裂, 出血甚多, 若診斷延誤可危及生命。本組中有2例僅提示宮內(nèi)妊娠, 孕囊位置偏向一側宮角處, 未作出明確診斷。當發(fā)現(xiàn)孕囊位置近宮角處時, 應警惕宮角妊娠的可能性, 盡早提示臨床短期隨訪。若繼續(xù)向輸卵管端生長, 應及早采取措施, 以免引發(fā)嚴重后果。

宮頸妊娠較少見, 應與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)至宮頸管鑒別。前者宮頸內(nèi)口關閉, 孕囊著床于宮頸肌層內(nèi), 一般形態(tài)規(guī)則、飽滿, 著床處彩色血流豐富; 后者宮頸內(nèi)口擴張, 孕囊形態(tài)多改變、張力差, 堆積于宮頸管內(nèi), 無彩色血流顯示。本組1例宮頸妊娠流產(chǎn)型, 宮頸內(nèi)顯示混合性回聲, 形態(tài)飽滿, 但其血流信號并不豐富, 僅見少量點狀血流（圖3）; 但因?qū)m頸內(nèi)口關閉, 宮腔線閉合, 宮腔內(nèi)未見因流產(chǎn)引起的積血、殘留等回聲, 故還是考慮宮頸妊娠, 后經(jīng)臨床確診。

隨著助孕技術的開展, 宮內(nèi)外復合妊娠發(fā)生率明顯增加[5], 因此即使宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)孕囊回聲, 雙側卵巢及附件區(qū)仍然應該仔細掃查; 同時發(fā)現(xiàn)包塊時, 應警惕宮內(nèi)外復合妊娠發(fā)生, 避免漏診而引發(fā)嚴重后果, 目前本組中未出現(xiàn)該型異位妊娠。

圖3 宮頸妊娠流產(chǎn)型聲像圖 顯示宮頸膨大, 與宮體相連呈葫蘆狀, 宮頸內(nèi)口關閉, 宮腔線閉合, 宮頸內(nèi)見形態(tài)飽滿混合性包塊, 周邊僅見少量點狀血流信號

超聲檢查基本不受限制, 簡便, 且能迅速做出診斷, 在短期內(nèi)可動態(tài)觀察分析病情變化, 是診斷異位妊娠最理想的無創(chuàng)性檢查手段之一[6]。經(jīng)陰道超聲顯像清晰, 對于較小包塊、顯示包塊內(nèi)部回聲、邊界、血流信號等方面優(yōu)勢明顯。經(jīng)腹部超聲對于較大包塊、包塊位置定位以及術后或炎癥引起的子宮位置高、盆腔脹氣等經(jīng)陰道超聲顯示不滿意時更加實用。二者聯(lián)合操作, 從經(jīng)陰道與經(jīng)腹部兩方面觀察, 可顯著提高診斷的準確率。密切結合病史, 血β-HCG及超聲隨訪觀察,可進一步提高診斷的準確率。本組異位妊娠的超聲診斷準確率為96.7%, 可見彩色多普勒超聲對于異位妊娠診斷有很重要的臨床價值。但對于卵巢妊娠、早期腹腔妊娠等的準確診斷仍存在一定的局限性。

[1] 李小晶,彭紅艷,賀飛,等. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷早期異位妊娠的研究[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志,2010,26(4):346.

[2] 邢玲玲. 超聲診斷異位妊娠的聲像圖表現(xiàn)及臨床價值[J].醫(yī)學影像學雜志, 2009,19(9):1175.

[3] 吐爾遜納依·納孜爾, 翁萍. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷異位妊娠的臨床價值[J]. 醫(yī)學影像學雜志,2010,20(8):1226.

[4] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:110.

[5] 徐智章.現(xiàn)代腹部超聲診斷學[M].北京:科學出版社, 2001:501.

[6] 陳紹光, 王金鳳.超聲檢查在異位妊娠中的診斷價值[J].中外醫(yī)學研究, 2010, 8(27):76.