金國(guó)鋒 汪登斌 張寶元 譚令 婁江華

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)是胰管來源的腫瘤,可分泌大量黏液導(dǎo)致主胰管全程擴(kuò)張, 是一種臨床相對(duì)少見的胰腺囊性腫瘤。

近年來由于影像檢查, 特別因薄層螺旋CT的快速進(jìn)展, 運(yùn)用CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）、多平面重組和二維曲面重組等影像技術(shù), 空間分辨率明顯提高。本研究收集2005年12月—2010年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的30例經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)證實(shí)的IPMN患者臨床及影像學(xué)資料, 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)良、惡性腫瘤在臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)特征上的不同進(jìn)行回顧性分析,旨在提高對(duì)本病的影像診斷水平, 為術(shù)前判斷腫瘤的良、惡性提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2005年12月—2010年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的30例經(jīng)外科手術(shù)和病理學(xué)證實(shí)的IPMN患者資料, 其中男性14例, 女性16例, 年齡25～81歲, 平均65歲。體檢發(fā)現(xiàn)占位且臨床無明顯癥狀13例; 因腹痛持續(xù)性加劇來院就診17例, 17例患者中伴黃疸3例、伴嘔吐11例、伴腰痛合并尿路結(jié)石1例、伴胰腺炎發(fā)作史5例。30例患者均在術(shù)前行螺旋CT增強(qiáng)掃描, 28例運(yùn)用CTA、多平面重組和二維曲面重組后處理技術(shù)圖像重組。

1.2 檢查方法

采用GE公司Lightspeed 16層螺旋CT機(jī), 掃描包括平掃、動(dòng)脈期及門靜脈期增強(qiáng)掃描。患者常規(guī)禁食8 h以上, 掃描前30 min口服700～800 mL清水充盈胃和十二指腸。先行平掃, 掃描范圍為膈頂至十二指腸水平段下緣, 采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射碘必樂(300 mg/mL), 掃描球管參數(shù)為120 kV, 280 mAs, 球管轉(zhuǎn)數(shù)為0.5～0.8 s/層, 對(duì)比劑注射速率為3 mL/s, 動(dòng)脈期、門靜脈期掃描時(shí)間分別為開始注射對(duì)比劑后25 s和65～70 s, 重建層厚為2.5 mm, 重建間距為1.25 mm。CTA、多平面重組和二維曲面重組都在一個(gè)ADW4 GE工作站上進(jìn)行。

1.3 影像分析

由兩位對(duì)胰腺疾病診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同閱片, 意見不一致時(shí), 討論決定。一位醫(yī)師進(jìn)行CTA、多平面重組和二維曲面重組, 分別記錄腫瘤的部位、大小、有無鈣化、有無壁結(jié)節(jié)及壁結(jié)節(jié)的大小、有無分隔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移及血管有無侵犯等, 同時(shí)測(cè)量胰管及腫瘤囊性病灶的最大徑, 并對(duì)腫瘤進(jìn)行分型:⑴主胰管型: 僅表現(xiàn)為主胰管局限性或彌漫性擴(kuò)張; ⑵分支胰管型: 分支胰管明顯囊狀擴(kuò)張, 腫瘤呈分葉或葡萄狀改變; ⑶混合型: 擴(kuò)張的主胰管和囊性腫瘤樣病灶, 囊性腫瘤樣病灶通過分支胰管與擴(kuò)張的主胰管相通是其重要的影像學(xué)特征。

1.4 手術(shù)及病理

30例患者均行外科手術(shù)治療, 切除的組織送病理診斷, 分別行常規(guī)HE染色和免疫組化染色, 并行病理學(xué)分型。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

本組30例IPMN的病理診斷結(jié)果為: 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤8例（26.7%）, 胰腺交界性或低度惡性乳頭狀黏液性瘤8例（26.7%）, 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性癌14例（46.6 %）, 為便于分析和臨床處理, 將后兩類IPMN均作為惡性對(duì)待。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 病變部位 在30例IPMN患者中, 位于胰頭部10例（33.3%）, 鉤突部9例（30%）, 體部8例（26.7%）,尾部3例（10%）; 其中9例胰管全程擴(kuò)張; 胰腺鈣化3例(胰尾1例)。胰頭和鉤突是IPMN最常見的發(fā)病部位,共19例（63%）。

2.2.2 腫瘤分型 主胰管型13例(43.3%), 9例胰管全程擴(kuò)張, 4例胰管節(jié)段性擴(kuò)張, 胰管擴(kuò)張最大徑1.5～15.5 mm, 平均為10.8 mm; 分支胰管型9例(30%), 胰頭及鉤突7例, 胰尾2例, 腫瘤病灶徑11.2～62 mm, 平均為23 mm, 多數(shù)由數(shù)個(gè)圓形及類圓形小囊性病變組成, 呈葡萄串樣及分葉改變, 囊性病變與正常周圍胰腺實(shí)質(zhì)分界清楚; 混合型8例(26.7%), 7例位于胰頭及鉤突, 主胰管擴(kuò)張伴或不伴分支胰管擴(kuò)張, 1例位于胰尾, 腫瘤病灶最大徑為11.5～63.5 mm, 平均為25.5 mm 。

2.2.3 影像學(xué)特征 IPMN的CT表現(xiàn)由胰管不同程度的擴(kuò)張及單個(gè)或多個(gè)囊性低密度占位灶組成, 伴或不伴等密度的條狀間隔及壁結(jié)節(jié), 增強(qiáng)后囊性區(qū)域未見強(qiáng)化, 分隔強(qiáng)化程度與周圍正常胰腺組織密度相似或略高。主胰管型主要表現(xiàn)為主胰管彌漫性或節(jié)段性擴(kuò)張, 胰管管腔內(nèi)的密度可不均勻增高, 管壁上可見大小不等的乳頭狀突起, 薄層螺旋CT均能較好顯示壁結(jié)節(jié);分支胰管型多數(shù)由數(shù)個(gè)圓形及類圓形小囊性病變組成,呈葡萄串樣及分葉改變, 囊性病變與正常周圍胰腺實(shí)質(zhì)分界清楚(圖1A)。本組30例中, 16例患者于囊壁具結(jié)節(jié)樣突起, 結(jié)節(jié)樣突起平掃與胰腺實(shí)質(zhì)密度相近, 增強(qiáng)后9例輕度強(qiáng)化, 7例中度強(qiáng)化。本組研究將胰管擴(kuò)張直徑＞l.0 cm, 腫瘤直徑＞4 cm及伴發(fā)＞l cm的壁結(jié)節(jié)、厚的條狀分隔或有膽總管擴(kuò)張, 胰周淋巴結(jié)腫大和鄰近血管受侵犯作為判斷惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)[1]。30例患者中, CT診斷良性10例, 其中主胰管型2例, 分支胰管型4例, 混合型4例, 混合型中2例經(jīng)病理學(xué)診斷為交界性或低度惡性; CT診斷惡性20例, 其中主胰管型11例, 分支胰管型5例, 混合型4例, 3例混合型中伴膽總管擴(kuò)張,后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)全部為惡性; 病理診斷結(jié)果顯示, 惡性IPMN在13例主胰管型中占11例, 9例分支型中占5例, 8例混合型中占6例。上述結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管受累分型與IPMN的良惡性具顯著相關(guān)性, 主胰管型和混合型病例為惡性IPMN的比例很高[2], 分別為84.6%和75%。在21例主胰管型和混合型病變中, 14例出現(xiàn)＞l cm的壁結(jié)節(jié)和厚的分隔, 其中12例病理診斷為惡性腫瘤, 可見出現(xiàn)＞l cm壁結(jié)節(jié)和厚分隔的病例其惡性程度很高。30例中, 28例運(yùn)用CTA、多平面重組和二維曲面重組等后處理技術(shù)進(jìn)行圖像重組后觀察, 12例可見囊性病變與主胰管相通（圖1B、1C）,6例侵犯血管, 2例伴腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腫大, 并被病理學(xué)證實(shí)。

圖1 胰腺頭頸部導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤（分支胰管型） 1A: 胰腺頭頸部見囊性腫塊影, 密度不均勻, 未見厚的分隔與壁結(jié)節(jié), 腫塊與十二指腸及周圍血管分界清(箭頭); 1B、1C: 多平面圖像重組顯示病灶與擴(kuò)張的主胰管相通, 主胰管擴(kuò)張＜1.0 cm(箭頭)

3 討 論

胰腺IPMN是一種臨床相對(duì)少見的胰腺囊性腫瘤,有文獻(xiàn)報(bào)道占胰腺腫瘤的5%, 以腫瘤產(chǎn)生黏液和胰腺胰管囊狀擴(kuò)張為特征[3]。1990年WHO將其統(tǒng)一稱為IPMN, 組織學(xué)上將其分為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤、交界性或低度惡性乳頭狀黏液瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌。IPMN也被一些學(xué)者稱為腺癌。Sohn等[4]報(bào)道從腺瘤發(fā)展為侵入性癌約需5年。Lopez等[5]發(fā)現(xiàn)惡性率為67%, 本組研究中, 惡性率為73.3%（22/30）。隨著影像技術(shù)及診斷水平的發(fā)展, 對(duì)其檢出率也逐漸提高。運(yùn)用CTA、多平面重組和二維曲面重組等后處理技術(shù)進(jìn)行圖像重組后觀察, 顯著提高腫瘤良惡性的判斷準(zhǔn)確率, 由于診斷及時(shí)其手術(shù)切除率高, 預(yù)后相對(duì)良好。

病理學(xué)上, IPMN指發(fā)生于主胰管或分支胰管內(nèi),由上皮細(xì)胞瘤性生長(zhǎng), 形成大體可見的乳頭狀腫瘤, 并伴隨不同程度的胰管擴(kuò)張, 病變直徑＞l.0 cm。WHO按細(xì)胞分化程度將其分為3類: 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性瘤、交界性或低度惡性乳頭狀黏液瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液癌。

IPMN好發(fā)于老年人, 最多見于60～70歲, 男、女性之比約2∶l。本組年齡＞50歲27例（90%）, 其中1例女性25歲; 女性16例(53.3%), 女性稍多于男性。

CT檢查是目前胰腺腫瘤最常用的影像學(xué)檢查及診斷方法, 特別因近年發(fā)展的多層螺旋CT增強(qiáng)掃描,在診斷IPMN中可以準(zhǔn)確顯示擴(kuò)張的胰管、囊性腫塊等, 對(duì)IPMN的分型起到了決定性的作用; 在顯示腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管浸潤(rùn)、肝轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面具有重要的臨床價(jià)值; 運(yùn)用CTA、多平面重組和二維曲面重組等影像技術(shù)能較容易地發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)及分隔（圖2A）, 并可顯示囊性病灶與擴(kuò)張主胰管是否相通（圖2B）, 以及準(zhǔn)確判斷其良惡性。惡性IPMN的MDCT典型的特點(diǎn)是壁結(jié)節(jié)和厚的分隔。CTA以及多平面重組和二維曲面重組圖像顯示其他惡性征象更加明顯, 包括血管受累（圖2C）、淋巴結(jié)腫大、十二指腸受累以及肝膽管的擴(kuò)張。在本組惡性病例中, 12例可見囊性病變與主胰管相通, 6例侵犯血管, 2例伴腹主動(dòng)脈周圍腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組研究中腫瘤多數(shù)位于胰頭和鉤突, 本組研究發(fā)現(xiàn): 惡性IPMN的囊性病變以及主胰管的擴(kuò)張, 與良性IPMN相比, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]; 按照本組CT診斷惡性的標(biāo)準(zhǔn), 20例惡性病變經(jīng)病理學(xué)證實(shí)均為惡性腫瘤; 導(dǎo)管受累分型與IPMN的良惡性具有顯著的相關(guān)性, 主胰管型和混合型病例為惡性IPMN的比例很高, 本組混合型2例中, CT診斷為良性病變, 后經(jīng)病理學(xué)診斷為惡性。與病理學(xué)結(jié)果相比, MDCT對(duì)良、惡性IPMN診斷的準(zhǔn)確性分別為80%和100%。

圖2 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺癌(混合型) 2A: 胰頭鉤突見囊性腫塊影, 形態(tài)不規(guī)則, 囊內(nèi)見厚的分隔及壁結(jié)節(jié), 增強(qiáng)后囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)可見明顯強(qiáng)化(箭頭)。2B: 腫塊與主胰管相通, 可見主胰管擴(kuò)張(箭頭)。2C: 多平面重組顯示腫塊與周圍結(jié)構(gòu)分界不清, 侵犯周圍血管(箭頭)。

IPMN與胰腺囊腺瘤、囊腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)有很多相似之處, 有時(shí)鑒別診斷存在困難。IPMN好發(fā)于老年男性, 平均年齡＞60歲, 多位于胰頭部, 病變與擴(kuò)張胰管相通。胰腺黏液囊腺瘤好發(fā)于女性, 胰腺體尾部多見, 呈單囊或多囊, 囊腔較大, 最大徑常＞2 cm, 病變不與主胰管相通[6]。胰腺漿液性囊腺瘤好發(fā)于女性, 有多個(gè)微小囊腔組成, 最大徑多＜2 cm, 內(nèi)可見放射狀鈣化,典型的可表現(xiàn)為中央星狀纖維瘢痕樣改變[7]。伴假囊腫或繼發(fā)阻塞而形成明顯導(dǎo)管擴(kuò)張的慢性胰腺炎, 影像學(xué)表現(xiàn)類似IPMN。

綜上所述, 胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤與其他胰腺相關(guān)的腫瘤在組織起源、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不盡相同, 因此, 提高對(duì)其影像學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)將有助于IPMN的診斷及鑒別診斷。IPMN的多層螺旋CT檢查,尤其如CTA、多平面重組和二維曲面重組等影像技術(shù)的運(yùn)用在觀察囊壁結(jié)節(jié)、腫瘤大小、主胰管直徑擴(kuò)張及囊性病變是否與主胰管相通都有較大優(yōu)勢(shì), 從而準(zhǔn)確判斷腫瘤的良惡性, 為臨床確定治療方案及預(yù)后評(píng)估等方面具有重要意義。

[1] Chiu S S, Lim J H, Lee W J, et a1. Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas: differentiation of malignancy and benignancy by CT[J]. Clin Radiol,2006,61:776-783.

[2] Tan L,Zhao Y E, Wang D B. Imaging features of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas in multidetector row computed tomography[J]. World J Gastroenterol,2009,15(32):4037-4043

[3] Uhl W,Belyaev O,Herzoq T,et a1.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: prosurgical therapy-pro surveillance[J]. J Gastroenterol ,2008,46:1290-1297.

[4] Sohn T A, Yeo C J, Cameron J L, et a1. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an updated experience[J].Ann Surg,2004,239(6):788-797;discussion 797-799.

[5] Lopez H E, Amthauer H, Hosten N, et a1.Prospective evaluation of pancreatic tumors:accuracy of MR imaging with MR cholangiopancreatography and MR angiography[J].Radiology,2002,224(1):34-41.

[6] 葉彤,曾蒙蘇. 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤的影像學(xué)診斷進(jìn)展[J].臨床放射學(xué)雜志,2004, 23(8):727-729.

[7] 章士正,譚華橋,鄧麗萍. 胰腺囊實(shí)性乳頭狀上皮腫瘤的CT,MRI診斷[J]. 中華放射學(xué)雜志,2003,37(10):935-938.