金清 趙明珠

慢性肝病在我國(guó)發(fā)病率高, 早期診斷肝纖維化對(duì)患者的治療和預(yù)后都有較大的幫助。肝臟活檢是診斷肝纖維化和肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但因其存在有創(chuàng)性和并發(fā)癥等潛在危險(xiǎn)限制了其應(yīng)用。因此臨床上一直在尋找準(zhǔn)確可靠的無創(chuàng)評(píng)價(jià)肝纖維化程度的方法。其中超聲彈性成像成為研究熱點(diǎn)之一。聲輻射力脈沖（acoustic radiation force impulse imaging, ARFI）技術(shù)是近年推出的無創(chuàng)評(píng)估肝組織硬度的超聲成像技術(shù), 本研究目的在于探討其應(yīng)用于無創(chuàng)評(píng)價(jià)肝纖維化的可行性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1月—2011年5月間在本院住院的部分患者和志愿者共115例, 分為3組。其中正常對(duì)照組50例,在本院體檢2年以上, 超聲及血液學(xué)檢查指標(biāo)均在正常范圍, 包括男性35例, 平均年齡35歲（19～50歲）, 女性15例, 平均年齡30歲（19～52歲）; 非酒精性單純性脂肪肝組患者50例, 其中男性35例, 平均年齡37歲（20～64歲）, 女性15例, 平均年齡30歲（20～55歲）;非酒精性單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組制定的《非酒精性肝病診療指南》[1], 其中8例經(jīng)病理證實(shí)。肝纖維化組患者18例（血吸蟲及乙肝患者）, 男性7例, 平均58歲（37～74歲）, 女性11例, 平均年齡65歲（56～76歲）,均有活檢病理結(jié)果。

1.2 儀器和方法

應(yīng)用SIEMENS公司Acuson S2000彩色超聲診斷儀, 探頭型號(hào)4C1, 探頭頻率4.5 MHz, 配備基于ARFI原理研究的超聲彈性成像系統(tǒng), 可以用于聲觸診組織定量測(cè)定, 即聲觸診量化技術(shù)（virtual touch quantification, VTQ）。由于測(cè)定肝左葉彈性測(cè)值時(shí)受到呼吸及心搏的影響較大, 本研究選擇肝右前葉測(cè)定, 測(cè)值時(shí)避開大血管區(qū)域。測(cè)量取樣框深度范圍為0.5～5.5 cm。每位受檢者在感興趣區(qū)連續(xù)檢測(cè)VTQ 5次, 取中位數(shù)為最終測(cè)定結(jié)果, 單位為剪切波的傳播速度（m/s）。受檢者取側(cè)臥位, 取腋前線5～9肋間的肝右前葉斜斷面, 先采集二維圖像, 然后調(diào)用VTQ檢測(cè)軟件; 檢測(cè)時(shí), 囑患者屏氣, 探頭垂直體表, 感興趣區(qū)距體表0.5～5.5 cm, 避開管道結(jié)構(gòu)。

病理診斷標(biāo)準(zhǔn): METAVIR肝臟纖維化評(píng)分系統(tǒng),按肝纖維化程度分為0～4級(jí): F0: 無纖維化; F1:門靜脈旁纖維化不伴分隔; F2:門靜脈旁纖維化伴少量分隔;F3:大量分隔不伴肝硬化; F4: 早期肝硬化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件, 每位患者取5次檢查結(jié)果的中位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（±s）。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析不同組間彈性參數(shù)的差異, 以P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

正常人群組、非酒精性單純性脂肪肝組、肝纖維化組的所有受檢者均順利完成檢查, 不同組受檢者肝右前葉剪切波速度均值見表1。經(jīng)t檢驗(yàn)分析, 正常人群組、非酒精性單純性脂肪肝組、肝纖維化組間肝剪切波速度兩兩比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。圖1顯示各組肝臟彈性檢測(cè)的深度及VTQ測(cè)值。

圖1 不同分組肝臟彈性檢測(cè)聲像圖及VTQ測(cè)值（箭頭所指） 1A: 正常對(duì)照組VTQ測(cè)值; 1B: 非酒精性單純性脂肪肝組VTQ測(cè)值;1C: 肝纖維化組VTQ測(cè)值

表1 正常、脂肪肝、肝纖維化組的剪切波速度

3 討 論

3.1 對(duì)正常人群的評(píng)價(jià)

在Horster等[2]的研究中, 正常受檢者共68名, 得出VTQ為1.19 cm/s（0.77～1.63）。Alina等[3]對(duì)82例健康人群的研究中, 得出正常人群VTQ界值為（1.15±0.21）cm/s,并提出ARFI測(cè)值不受被檢者性別影響, 其中男性52例, VTQ:（1.16±0.21）cm/s, 女性32例, VTQ:（1.14±0.22） cm/s（P=0.67）, 兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn), 不同年齡組研究人群的ARFI測(cè)值差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中, 健康人群對(duì)照組共50例, VTQ為（1.13±0.11）cm/s, 與上述研究結(jié)果基本接近。

3.2 對(duì)非酒精性單純性脂肪肝的評(píng)價(jià)

非酒精性脂肪肝的病理改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞組織變性, 組織學(xué)診斷可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化和肝硬化。單純性脂肪肝低倍鏡下1/3以上的肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪貯積, 但無其他明顯組織學(xué)改變, 即無炎癥、壞死和纖維化。上述病理改變表明脂肪浸潤(rùn)會(huì)使肝組織質(zhì)地變軟。本研究結(jié)果顯示非酒精性單純性脂肪肝患者的VTQ值（0.93±0.10）m/s, 明顯低于正常人（1.13±0.11）m/s, 二者之間差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。用ROC曲線計(jì)算獲得肝右葉VTQ值≤1.06 m/s為ROC曲線上的最佳臨界點(diǎn), 對(duì)應(yīng)的敏感度為94%, 特異度為74%。

張大鹍等[4]應(yīng)用ARFI對(duì)59例彌漫性脂肪肝患者和30例健康人群對(duì)照的研究中, VTQ的平均測(cè)值分別為: 正常人群對(duì)照組, （1.021±0.182）m/s; 輕度脂肪肝組, （1.042±0.078） m/s; 中度脂肪肝組, （1.042±0.098）m/s; 重度脂肪肝組,（1.253±0.325）m/s。研究者認(rèn)為隨著脂肪肝程度的加重, 肝臟的ARFI測(cè)值逐漸增高。該研究與本文的研究結(jié)果有較大差異, 由于ARFI技術(shù)應(yīng)用于評(píng)價(jià)脂肪肝的研究剛起步, 不同的研究結(jié)果存在差異, 應(yīng)考慮剪切波速度伴隨彈性系數(shù)（或即硬度）的增加而增高, 其應(yīng)用價(jià)值有待更深入的研究。

3.3 對(duì)肝纖維化的評(píng)價(jià)

肝纖維化是指在各種慢性肝病時(shí), 肝細(xì)胞發(fā)生持續(xù)、反復(fù)的壞死或炎癥刺激, 導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生修復(fù)反應(yīng),大量纖維增生同時(shí)伴纖維降解作用的相對(duì)或絕對(duì)不足,細(xì)胞外基質(zhì)在肝內(nèi)大量沉積。肝纖維化重度發(fā)展的后果是門脈高壓、肝細(xì)胞及其功能的進(jìn)一步破壞。因?yàn)轶w內(nèi)存在纖維降解過程, 肝纖維化是可以減輕和逆轉(zhuǎn)的, 但發(fā)展至肝硬化則再不可逆。因此, 肝纖維化的及時(shí)早期診斷, 對(duì)于肝病的診治有重要價(jià)值。

ARFI是近期推出的無創(chuàng)評(píng)估肝組織彈性的超聲成像技術(shù), 其原理為探頭向感興趣區(qū)域發(fā)射低頻脈沖, 局部組織受力后產(chǎn)生縱向壓縮和橫向振動(dòng)的剪切波, 收集這些細(xì)微變化并實(shí)際測(cè)出橫向剪切波速度, 在高幀頻超聲成像下, 實(shí)現(xiàn)對(duì)感興趣區(qū)域組織的彈性評(píng)估。

孫德勝等[5]以103例肝病患者及26例健康人群為研究對(duì)象, 應(yīng)用AFRI技術(shù), 并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照。研究者認(rèn)為肝纖維化是影響肝臟剪切波速的主要因素; 肝臟剪切波速隨纖維化分級(jí)的增高而增快, 是判斷慢性肝病肝臟纖維化程度及分級(jí)的可靠指標(biāo)。

本研究中, 回顧性分析了經(jīng)過手術(shù)及活檢證實(shí)存在纖維化的患者資料共18例, 剪切波均值為（1.23±0.22）m/s, 明顯高于正常對(duì)照組, 二者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。由于本研究中肝纖維化病例數(shù)較少, 對(duì)肝纖維化分級(jí)有待擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。

綜上所述, 聲脈沖輻射力成像技術(shù)能反映肝組織的彈性硬度, 是一種無創(chuàng)的檢測(cè)肝纖維化的新技術(shù), 但由于尚處于研究初期, 其應(yīng)用價(jià)值有待于更多樣本的研究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組. 非酒精性脂肪性肝病診療指南[J]. 中華肝臟病雜志,2006,14(3):161-163.

[2] Horster S, Mandel P, Zachoval R, et al. Comparing acoustic radiation force impulse imaging to transient elastography to assess liver stiffness in healthy volunteers with and without valsalva manoeuvre[J]. Clin Hemorheol Microcirc, 2010,46(2-3), :159-68.

[3] Alina P, Ioan S, Roxana S, et al. The mean values of liver stiffness assessed by Acoustic Radiation Force Impulse elastography in normal subjects[J]. Medical Ultrasonography 2011, 13(1): 33-37.

[4] 張大鹍,張新力,李志娟. 聲輻射力脈沖成像技術(shù)定量評(píng)價(jià)彌漫性脂肪肝的臨床研究[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,21(10):744-746.

[5] 孫德勝,孟繁坤,王金銳. 慢性肝病肝剪切波速與纖維化分級(jí)的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,17(4):241-245.