孫笑天 黃國倩 王宜青 龐烈文 蔣宇雯 黃杰春

慢性缺血性二尖瓣反流（ischemic mitral regurgitation, IMR）是繼發(fā)于缺血性心臟病的功能性二尖瓣反流。研究表明, IMR并非單純二尖瓣病變, 而是左室（left ventricle, LV）、乳頭肌、瓣環(huán)的共同作用所致[1], 特別在心肌梗死后的LV重構(gòu)及繼發(fā)的乳頭肌移位在IMR的發(fā)生機(jī)制中占重要地位[2]。以往對LV重構(gòu)的研究依賴于二維超聲心動圖, 通過模擬LV的幾何模型, 采用數(shù)學(xué)公式計(jì)算LV大小, 但不能適用于左室擴(kuò)大和形狀改變的情況。實(shí)時三維超聲心動圖（real time three-dimensional echocardiography, RT-3DE）不依賴于幾何假設(shè), 可準(zhǔn)確測量左室真實(shí)容積和結(jié)構(gòu), 尤其適用于心肌梗死后心臟形狀改變和合并室壁瘤的患者[3]。本研究采用RT-3DE技術(shù),測量評估IMR患者的LV整體和局部重構(gòu), 旨在進(jìn)一步了解IMR的發(fā)病機(jī)制,指導(dǎo)臨床治療。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2008年1月—2010年8月于本院就診有陳舊性心梗病史或超聲心動圖提示節(jié)段活動異常的患者共60例, 其中男性39例, 平均年齡（65.2±15.2）歲, 心功能（NYHA）（3.0±0.5）級。包括: 下后壁心梗20例,前壁心梗18例, 多節(jié)段心梗22例。剔除合并器質(zhì)性二尖瓣病變以及其他器質(zhì)性心臟病變、透聲條件差、房顫、頻發(fā)早搏等嚴(yán)重心律失常、檢查不配合的患者。按照二尖瓣反流程度進(jìn)一步分為兩組: 缺血性二尖瓣反流（IMR）組[MR≥3+, n=30, 年齡（68.8±10.1）歲]; 單純冠心病（coronary arteray disease, CAD）組[MR＜2+, n=30,年齡（60.9±19.1）歲]。所有患者均行冠脈造影及PCI或CABG治療。選擇36例病史、體檢、心電圖、超聲心動圖均正常者作對照, 其中男性26例,平均年齡（45.5±8.0）歲。

1.2 儀器和方法

1.2.1 三維圖像采集和存儲 受檢者取左側(cè)臥位,連接心電圖,采用PHILIPS公司 iE33超聲顯像儀（X3-1探頭, 頻率1～3 MHZ）進(jìn)行實(shí)時三維全容積顯像, 得到理想的標(biāo)準(zhǔn)LV心尖四腔觀圖像后,囑受檢者呼氣末屏氣,啟動全容積顯像, 經(jīng)心電圖自動觸發(fā),收集4個相鄰的15°×60°的窄角"蛋糕塊"立體圖像, 形成60°×60°的寬角“金字塔”樣全容積成像三維數(shù)據(jù)庫, 將圖像數(shù)字化存儲于光盤。

1.2.2 測量分析 采用Qlab-3DQ軟件離線分析, 儀器自動描繪動態(tài)三維心內(nèi)膜輪廓,手動逐幀作局部調(diào)整,使其達(dá)到最佳吻合。儀器自動計(jì)算和顯示以下指標(biāo): LV容積【左室舒張末期容量（left ventricular end diastolic volume, LVEDV）, 左室收縮末期容量（left ventricular end systolic volume, LVESV）、容積時間曲線及左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）值; LV17節(jié)段各節(jié)段的容積、容積時間曲線及各節(jié)段的EF值(圖1); 分別計(jì)算基底6個節(jié)段, 中間段6個節(jié)段和下后壁5個節(jié)段（下壁基底段、中間段、心尖段, 后壁基底段、中間段）的舒張末期總?cè)莘e, 以及基底段、中間段和下后壁的節(jié)段平均EF值。二維超聲心動圖測量舒張末期球形指數(shù)（sphericity index, SI）（即標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀上乳頭肌水平左室寬度和瓣環(huán)到心尖長度之比）。對LVEDV、LVESV、基底段總?cè)莘e、中間段總?cè)莘e、下后壁總?cè)莘e、SI、LV整體EF值、基底段平均EF值、中間段平均EF值、下后壁平均EF值進(jìn)行Logistic回歸分析, 尋找IMR的預(yù)測因子。

圖1 正常人LV各節(jié)段容積-時間曲線 右下象限代表軟件追蹤描記正常人的LV腔輪廓圖, 下方曲線代表左室17節(jié)段容積曲線, 不同顏色代表不同節(jié)段, 右上角顯示軟件測量得到的LVEDV及LVESV,LV整體EF值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

指標(biāo)以x±S標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。先行3組方差檢驗(yàn),再行兩兩多重檢驗(yàn)。采用Logistic方法行多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LV整體與局部重構(gòu)（表1）

3組間年齡、性別均無顯著差異。對照組、CAD組和IMR組的LVEDV及LVESV依次增大, 各組間存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）; IMR組的舒張末期SI較對照組和CAD組增大（P均＜0.05）,而CAD組和對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對照組、CAD組和IMR組的基底段總?cè)莘e、中間段總?cè)莘e、下后壁節(jié)段總?cè)莘e依次增大, 各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 LV整體及局部功能（表1）

IMR組和CAD組的LVEF值均較對照組明顯降低（P均＜0.05）, 但I(xiàn)MR組和CAD組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對照組、CAD組和IMR組的下后壁平均EF值依次降低, 各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各組間LV重構(gòu)及功能指標(biāo)的比較

2.3 運(yùn)用Logistic方法分析IMR產(chǎn)生的預(yù)測因子

LVEDV（OR=3.346, 95%CI:2.251～4.785;P=0.0 3 7）、舒張末期S I(O R=2 2.6 9 2,95%CI:3.771～49.227; P=0.046)和下后壁整體容積（OR=1.989, 95%CI:1.634～2.428; P=0.041）是產(chǎn)生IMR的獨(dú)立預(yù)測因子。

3 討 論

慢性IMR是心肌梗死后普遍存在的并發(fā)癥, 其發(fā)生率為1.6%～19%[2]。IMR嚴(yán)重影響CAD的預(yù)后, 是死亡的獨(dú)立危險因素, 出現(xiàn)IMR者病死率增加1倍[4]。

心肌梗死后的LV重構(gòu)被認(rèn)為是IMR的發(fā)病機(jī)制之一[2]。本研究結(jié)果顯示: IMR患者LV整體擴(kuò)張（LVEDV、LVESV增大）, 且更加接近于球形（舒張末期SI增大）, LVEDV和舒張末期SI都是IMR產(chǎn)生的獨(dú)立危險因素, 證實(shí)LV整體重構(gòu)和形狀改變對IMR產(chǎn)生有重要影響, 這與國內(nèi)外的研究報道一致。Otsuji等[5]報道, LV擴(kuò)大是引起缺血性二尖瓣反流的重要前提,而非功能不全; 亞洲醫(yī)學(xué)中心的研究也表明SI為決定IMR的獨(dú)立因素之一, 而LV容積則不是, 說明LV形狀改變可能比LV擴(kuò)張更為重要, 可能與LV擴(kuò)張趨近球形時, 乳頭肌向后、向外移位, 使得前后瓣葉受到牽拉而不能正常閉合有關(guān)。

臨床上, 下后壁梗死引起的IMR較為常見[2]。本研究結(jié)果證實(shí)IMR組的下后壁擴(kuò)張比單純CAD組更加顯著, 下后壁5節(jié)段總?cè)莘e增大也是IMR產(chǎn)生的獨(dú)立預(yù)測因子, 說明下后壁的局部重構(gòu)是影響IMR產(chǎn)生的重要機(jī)制之一, 可能獨(dú)立于LV整體增大和瓣環(huán)擴(kuò)張。下后壁是后組乳頭肌附著的位置, 當(dāng)下后壁發(fā)生心梗和重構(gòu)時, 附著的乳頭肌隨之移位, 造成瓣葉異常牽拉而關(guān)閉不全。IMR組的基底段容積和中間段容積皆大于CAD組, 且中間段的擴(kuò)張比例大于基底段, 分別為86.7%和25.8%, 提示中間段擴(kuò)張可能是IMR患者左心重構(gòu)的主要特征。而其是否為IMR產(chǎn)生的獨(dú)立預(yù)測因子尚待進(jìn)一步大樣本的研究。

盡管兩病例組的EF值均小于正常, 但I(xiàn)MR組和CAD組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 佐證了LV整體功能減退并非產(chǎn)生IMR的必要條件[5]。本研究一個重要發(fā)現(xiàn)為IMR組下后壁平均EF值比CAD組顯著減低, 這提示下后壁局部收縮功能異?？赡鼙萀V整體功能異常對IMR的產(chǎn)生更加關(guān)鍵。下后壁活動異常除造成乳頭肌移位和腱索牽拉外, 還可能影響乳頭肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動[6], 因此有學(xué)者主張?jiān)谘\(yùn)重建的同時合并乳頭肌重置術(shù)治療IMR[7]。

本研究的局限性在于病例數(shù)較少, 隨訪時間較短, 亦未評價左室同步性與IMR的關(guān)系; 盡管如此, 本研究結(jié)果顯示: RT-3DE能有效地評價LV重構(gòu)及功能;IMR患者LV明顯擴(kuò)張, 更加接近球形; 此外, 還存在以中間段和下后壁為主的局部重構(gòu)以及下后壁功能異常, 這有助于進(jìn)一步深入了解IMR的發(fā)生機(jī)制, 并指導(dǎo)治療。

[1] Borger M A, Alam A, Murphy P M, et al. Chronic ischemic mitral regurgitation: repair, replace or rethink? [J]. Ann Thorac Surg,2006,81(3):1153-1161.

[2] Bursi F, Enriquez-Sarano M, Jacobsen S J, et al. Mitral regurgitation after myocardial infarction: A review[J]. Am J Med, 2006, 119(2):103-112.

[3] Jahnke C, Foell D, Heinrichs G, et al. Three-dimensional echocardiography for quantitative analysis of left-ventricular aneurysm[J]. Echocardiogr, 2010, 27(1):64-68.

[4] Enomto Y, Gorman J H Ⅲ, Moainie S L, et al. Surgical treatment of ischemic mitral regurgitation might not influence ventricular remodeling[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005,129(2):504-511.

[5] Otsuji Y, Kuwahara E, Yuge K, et al. Relation of aneurysmectomy in patients with advanced left ventricular remodeling to postoperative left ventricular filling pressure,redalitation with ischemic mitral regurgitation[J]. Am J Cardiol, 2005, 95(4):517-521.

[6] Bouma W, van der Horst I C, Wijdh-den Hamer I J, et al.Chronic ischaemic mitral regurgitation: Current treatment results and new mechanism-based surgical approaches[J]. Eur J Cardio-Thorac, 2010, 37(1):170-185.

[7] Rama A, Praschker L, Barreda E, et al. Papillary muscle approximation for functional ischemic mitral regurgitation[J].Ann Thorac Surg, 2007,84(6):2130-2131.