何新蓉

四川省雙流縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 610200

子宮內(nèi)膜異位癥為婦科常見病，多發(fā)生在的卵巢、子宮、子宮直腸后陷凹等腹腔內(nèi)的部位，腹腔以外比較少見。近年來，隨著子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率的增高，作為手術并發(fā)癥的子宮內(nèi)膜異位癥在腹壁和會陰切口等部位的發(fā)病率也呈逐年增加趨勢［1］。為探討該病的臨床特點和診治方法，筆者收集本院2003年4月－2008年4月收治的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥38例，對其資料進行總結分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 38例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡22～43歲，平均年齡27.9歲，孕次1～5次，產(chǎn)次1～2次。均有腹腔手術史，其中30例（78.9%）有剖宮產(chǎn)史，6例（15.8%）有子宮肌瘤剔除術史，2例（5.3%）巧克力膜囊腫剔除術史。38例患者平均妊娠次數(shù)2.3次，其中3例（7.9%）有2次剖宮產(chǎn)史。首發(fā)癥狀距腹腔手術時間為3個月～6年，平均2.2年。5年間共收治712例子宮內(nèi)膜異位癥，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥占5.3%。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組所有病例均有腹壁切口瘢痕處不規(guī)則、不同程度壓痛的包塊。34例（89.5%）腫塊隨月經(jīng)周期而變化，經(jīng)前和（或）經(jīng)期增大，伴有脹痛或刺痛，經(jīng)后縮小，疼痛也隨著減輕或消失。包塊隨著病情的發(fā)展，周期性疼痛加劇。切口包塊病變均在皮下，呈圓形或橢圓形，邊界模糊，活動度差，質地較硬。未發(fā)現(xiàn)突破皮膚表面者。B超檢查發(fā)現(xiàn)腹部切口瘢痕下方腹壁內(nèi)有低回聲或無回聲腫塊，邊緣欠清晰。

1.3 治療方法［2］本組患者均在月經(jīng)干凈后3～5d，在硬膜外麻醉下行切口疤痕部位病灶切除術。在距腫塊邊緣外側1cm處切開，切口大小根據(jù)包塊大小確定。充分暴露包塊后，切除全部病灶和包塊外側緣1cm的正常組織。26例（68.4%）術后未給予藥物治療，8例（21.1%）合并盆腔內(nèi)異癥病灶患者術后月經(jīng)第1天開始服用孕三烯酮，2.5mg／次，2次／周，持續(xù)6個月。

2 結果

術中發(fā)現(xiàn)病灶向下侵及腹直肌肌層者6例（15.8%），累及腹膜者4例（10.5%）。病灶大小1.2～4.0cm，平均2.6cm，發(fā)現(xiàn)多個病灶者3例（7.9%）。術后病理顯示，全部病例增生結締組織中可見子宮內(nèi)膜腺體和間質。所有患者均治愈出院，術后隨訪3年，發(fā)現(xiàn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病灶復發(fā)者2例（5.3%）?；颊卟≡钗恢谩⒉≡畲笮∫约靶g后復發(fā)情況詳見表1。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是婦產(chǎn)科常見疾病，好發(fā)于育齡婦女，該病可以發(fā)生于身體任何部位，腹膜切口內(nèi)膜異位癥是在特殊部位發(fā)生的一種［1］。關于其發(fā)病機制的研究，目前有各種學說，主要有子宮內(nèi)膜種植學說、免疫學說以及血行－淋巴播放學說等，較為廣泛接受的是子宮內(nèi)膜種植學說。一般認為，子宮內(nèi)膜由功能層和基底層兩部分構成，基底層的作用是增殖、分化，構成周期性脫落的功能層，而功能層在行經(jīng)或分娩時會退化變質，并帶著一些基底層組織脫落，基底層細胞在適宜的環(huán)境中會繼續(xù)增殖、分化。若是這些基底層組織被帶到腹膜切口，切口愈合后，包圍于其中的子宮內(nèi)膜細胞會隨著激素的作用繼續(xù)生長，形成新種植的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，一個階段后，逐漸增大形成硬結，引起疼痛等臨床癥狀，嚴重時引起皮膚破潰而出血［3］。

表1 患者病灶位置、病灶大小以及術后復發(fā)情況〔n（%）〕

剖宮產(chǎn)手術一般在切開腹壁后不再保護切口，一種情況是在吸取羊水和用干紗布擦拭宮腔的過程中，脫落的子宮內(nèi)膜間質易黏附在新鮮腹壁切口上；另外一種情況是，胎盤大而切口偏小，胎盤取出時將脫落的子宮內(nèi)膜間質種植于切口內(nèi)。從子宮內(nèi)膜種植學說的角度出發(fā)，以上因素均可能造成子宮內(nèi)膜間質在切口內(nèi)的種植。但是接受剖宮產(chǎn)的人數(shù)十分龐大，可能攜帶有內(nèi)膜間質的羊水沾染在腹膜切口幾乎是不可能避免的，但是絕大多數(shù)人并沒有發(fā)生切口內(nèi)膜異位癥。有學者證明不同時期子宮內(nèi)膜種植能力不同，妊娠期、分娩期子宮內(nèi)膜增殖和生存能力最低，加之分娩后雌激素水平非常低，這些因素都不利于子宮內(nèi)膜在切口處的種植。故而，切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率低于盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥［4］。本研究表明，所有患者均有腹腔手術史，腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥占所有子宮內(nèi)膜異位癥的5.3%。

腹壁切口內(nèi)異癥的典型臨床表現(xiàn)是腹部切口固定位置周期性疼痛；切口瘢痕下可觸及包塊，位置較深，邊界不清，經(jīng)期增大明顯。子宮內(nèi)膜異位癥具有類似惡性腫瘤的種植侵蝕能力，病程越長，病變侵及范圍越廣、越深，一旦確診應及早行局部病灶切除。甾體激素對該類型內(nèi)膜異位癥療效較差，可能因病灶處于大量結締組織包圍中，藥物難以進入。異位病灶直徑在1cm以上者依靠藥物清除已不可能，手術是治療本癥的最好方法，通常一次便可以切除干凈。在切除病灶時，應同時切除病灶周圍的纖維組織，切除范圍應按腫瘤切除對待，以保證無殘留異位病灶。如結節(jié)較深，侵犯筋膜、腹膜，可行皮瓣移植或補片。術后配合藥物治療，防止復發(fā)。本組病例全部行硬膜外麻醉下切口疤痕部位病灶切除術。所有患者均治愈出院，術后隨診3年，2例（5.3%）腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥病灶復發(fā)者。

腹壁切口內(nèi)異癥與子宮內(nèi)膜種植有關，預防該病的發(fā)生應該從以下幾個方面著手：（1）提倡自然分娩，使孕婦認識到陰道分娩的益處和剖宮產(chǎn)的近、遠期并發(fā)癥，醫(yī)生要嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率；（2）手術中醫(yī)生要注意切口保護，縫合腹壁切口前沖洗切口，減少醫(yī)源性腹壁切口內(nèi)膜種植幾率；（3）宣傳母乳喂養(yǎng)，使體內(nèi)雌激素保持較低水平以推遲月經(jīng)，延緩內(nèi)膜的增殖，防止腹壁切口內(nèi)異癥的發(fā)生。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：1267.

［2］路光升，林婉君，周麗.腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥65例臨床分析〔J〕.國際婦產(chǎn)科學雜志，2010，37（4）：291.

［3］郎景和.子宮內(nèi)膜異位癥的研究與設想〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（7）：478.

［4］Blanco RG，et al.Abdominal wall endometrioma〔J〕.Am J Surg，2003，185（3）：596.