蘇 秦 于旭旭 鄧益斌

1 四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院 610100； 2 成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院； 3 四川省科學(xué)城醫(yī)院

IM是一種單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性傳染病，臨床比較常見，有報(bào)道我國3～5歲兒童感染占90%以上甚至100%［1］，由于其可造成多系統(tǒng)，多器官損害，臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重不一，容易誤診、漏診?？偨Y(jié)其臨床特點(diǎn)，以提高對本病的診治水平，現(xiàn)將我院收治住院的60例IM患兒資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年1月－2010年6月在我院住院診治的IM患兒60例，其中男42例（70.0%），女18例（30.0%），年齡1～14歲，平均年齡（4.8±1.5）歲，1～3歲10例，3～6歲39例，6～14歲11例。

1.2 EBV－IM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］（1）發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大、脾臟腫大（至少3項(xiàng)）；（2）異常淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞總數(shù)10%以上和（或）血清HA陽性；（3）EBV抗體陽性或EBV－DNA陽性。

1.3 臨床表現(xiàn) （1）所有患兒均有發(fā)熱，熱型不定，發(fā)熱3～14d，平均發(fā)熱5.5d；（2）咽峽炎52例（86.7%），有45例患兒扁桃體上出現(xiàn)黃白色分泌物，分泌物培養(yǎng)有8例合并細(xì)菌感染，15例誤診為化膿性扁桃體炎；在誤診為化膿性扁桃體炎的病例中，有7例血常規(guī)以淋巴細(xì)胞升高為主，后行EB抗體檢測全部陽性；（3）頸淋巴結(jié)腫大56例（93.3%），大小不一，無明顯壓痛，5例誤診為頸淋巴結(jié)炎；（4）肝脾腫大51例（85.0%），單純脾大8例，單純肝大5例，以輕中度腫大為主，1例肝脾重度腫大；（5）鼻阻31例（51.7%），以夜間更重，影響夜間休息5例，1例以鼻阻為主要首發(fā)癥狀就診被誤診；（6）眼瞼浮腫32例（53.3%），2例以眼瞼浮腫起病就診誤診為腎炎，1周后出現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎等其他癥狀后才得以明確診斷；（7）皮疹29例（48.3%），多呈紅色斑丘疹，2例呈猩紅熱樣皮疹，形態(tài)不一，無明顯瘙癢，分布于胸背部及頸部；（8）呼吸道癥狀29例（48.3%），有咳嗽、流涕、打噴嚏、咽痛，6例被誤診為上呼吸道感染；（9）消化道癥狀15例（25.0%）：腹痛、腹瀉、惡心嘔吐。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)：病程不同時(shí)期白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的變化，見表1，說明病程2～3周時(shí)白細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及變異淋巴細(xì)胞升高明顯，表現(xiàn)比較典型。（2）肝功能：以酶學(xué)升高為主，其中AST升高15例（25.0%），ALT 升高20例（33.3%）。（3）心肌酶學(xué)改變，CK、CK－MB升高25例（41.7%）。（4）EBV 抗體檢測：≤3d，檢測10例，陽性2例（20%）；3～7d，檢測42例，陽性34例（81.0%）；≥7d，檢測8例，陽性8例（100%）。

表1 白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞在病程不同時(shí)期的比例〔n（%）〕

2 治療與轉(zhuǎn)歸

所有患兒均給予更昔洛韋抗病毒治療，5mg／（kg·d），分2次靜脈點(diǎn)滴，酌情加用頭孢類抗菌素，同時(shí)予以對癥治療，有肝功能和心肌酶學(xué)異常者則行保肝、護(hù)心治療。結(jié)果55例治愈出院，4例病情好轉(zhuǎn)出院，1例因病情加重，診斷噬血細(xì)胞綜合征轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

3 討論

EB病毒與鼻咽癌、胃癌、Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤及IM等多種疾病有關(guān)［3］，但其感染最常見的是引起IM，據(jù)報(bào)道患過IM的患者發(fā)生霍奇金淋巴瘤的幾率比普通人高4倍［4］，故對于EB病毒感染一定要引起重視。EB病毒感染后可造成全身多系統(tǒng)損害，以網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)病變?yōu)橹鳎ǜ?、脾、淋巴結(jié)、腎、心臟、肺、骨髓、腦等，由于臨床表現(xiàn)具有多樣性和非特異性，故早期常被漏診、誤診為其他疾病。筆者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)傳單最易誤診為化膿性扁桃體炎、頸淋巴結(jié)炎和急性上呼吸道感染。

研究認(rèn)為IM的發(fā)病過程可能是免疫控制EBV的結(jié)果，而不是病毒復(fù)制直接引起的［5］，病情的嚴(yán)重程度與感染的B淋巴細(xì)胞數(shù)量和體內(nèi)細(xì)胞免疫功能強(qiáng)弱有關(guān)。在機(jī)體免疫功能正常情況下，EBV感染時(shí)可使病毒感染細(xì)胞成為CTL攻擊的主要目標(biāo)而被殺傷，因此IM具有自限性。但在兒童免疫功能降低時(shí)，EBV也可造成細(xì)胞免疫功能紊亂，使CD8＋比例明顯上升，Th／Ts的比值降低，同時(shí)NK細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞也有不同程度的下降，出現(xiàn)免疫抑制現(xiàn)象和自身免疫監(jiān)視能力下降，還可導(dǎo)致繼發(fā)性體液免疫低下，從而出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。

對于表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)及肝脾腫大的典型病例，再配合變異淋巴細(xì)胞及血清學(xué)檢查一般診斷不難，但對于單純性眼瞼浮腫起病，單純肝脾腫大，麻黃素不能緩解的鼻阻，反復(fù)發(fā)熱而無其他癥狀的病例，由于缺乏特異性，很容易誤診。故對于該類病例，一定要仔細(xì)檢查，綜合分析，盡量減少漏診，避免誤診。

EBV－VCA－IgM反映 EBV近期感染，急性期陽性率高、特異性強(qiáng)，對IM的診斷有重要意義。發(fā)病3～7d時(shí)，陽性率高，此時(shí)宜行此項(xiàng)檢查。變異淋巴細(xì)胞一般在發(fā)病3d后開始出現(xiàn)，2～3周時(shí)比例最高，以后逐漸降低，但可持續(xù)6～7周，而大多數(shù)患兒就診時(shí)間早于變異淋巴細(xì)胞出現(xiàn)時(shí)間，故易誤診。對于懷疑IM的，須多次手工檢查外周血變異淋巴細(xì)胞以助診。本組15例誤診為化膿性扁桃體炎的患兒，7例淋巴細(xì)胞升高，結(jié)果行EBV－IgM均陽性。故診斷化膿性扁桃體炎的病例，如果血象淋巴細(xì)胞升高為主，一定要注意與IM鑒別。

總之，對不典型的IM要?jiǎng)討B(tài)觀察臨床表現(xiàn)，綜合判斷，結(jié)合血象變異淋巴細(xì)胞及EBV－VCA－IgM出現(xiàn)時(shí)間有選擇性的檢查，才能早期診斷，減少漏診和誤診。

［1］彭文偉.現(xiàn)代感染性疾病與傳染病學(xué)〔M〕.北京：科學(xué)出版社，2000：563.

［2］胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)〔M〕.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：821－824.

［3］戚東桂，劉榮.Epstein－Barr病毒相關(guān)疾病的研究現(xiàn)狀〔J〕.國際免疫學(xué)雜志，2006，29（4）：252－256.

［4］Hjalgrim H，Askling J，Rostgaard K，et al.Characteristics of Hodgkin’s lymphoma after infectious mononucleosis〔J〕.N Engl J Med，2003，349（14）：1324－1332.

［5］Linde A，Andersson B，Svensons SB，et al.Serumlevels of lymphokines and soluble cellular receptors in primary Epstein－Barr virus infection and in patients with chronic fatigue syndrome〔J〕.J Infect Dis，1992，165：994－1000.