蔣四桂

（湖南省漣源市婦幼保健院，湖南 漣源 417100）

婦科常說(shuō)的會(huì)陰是指陰道口到肛門(mén)之間的軟組織，包括皮膚，肌肉和筋膜，妊娠后，會(huì)陰組織變軟，伸展性變大，因此肛門(mén)括約肌的損傷雖不常見(jiàn)，但是如果分娩時(shí)不注意保護(hù)，或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，產(chǎn)婦用力過(guò)猛導(dǎo)致胎兒娩出過(guò)快等都都會(huì)使未來(lái)得及充分?jǐn)U張的會(huì)陰發(fā)生裂傷。根據(jù)資料顯示[1]，陰道分娩是造成女性肛門(mén)括約肌損傷的主要原因，中年女性肛門(mén)失禁發(fā)生率為男性的8倍。其中大部分都是分娩造成的會(huì)陰損傷從而導(dǎo)致肛門(mén)括約肌的損傷，同時(shí)肛門(mén)括約肌一旦損傷治療是一臨床難題，如果處理不當(dāng)，將導(dǎo)致大便失禁，給患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此如何避免或減少陰道分娩造成相關(guān)肛門(mén)括約肌損傷是目前臨床急需解決的問(wèn)題，顧本文作者通過(guò)分析漣源市婦幼保健院產(chǎn)科2008年1月到2011年1月由于陰道分娩造成肛門(mén)括約肌損傷的50例患者的一般資料，對(duì)陰道分娩造成肛門(mén)括約肌損傷的原因，以及防治方法進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有研究對(duì)象都是漣源市婦幼保健院2008年1月到2011年1月由于分娩造成肛門(mén)括約肌損傷的20例患者，占總產(chǎn)婦的0.42%（全年4762例產(chǎn)婦），年齡在25～35歲之間，平均年齡28歲。均為初產(chǎn)婦。

1.2 方法

回顧性分析20例肛門(mén)括約肌損傷患者的原因，診斷及治療方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.5軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 20例陰道分娩造成相關(guān)肛門(mén)括約肌損傷的原因見(jiàn)表1。

2.2 肛門(mén)括約肌損傷的診斷依據(jù)

所有20例患者的診斷都根據(jù)Sultan提出的新分類的會(huì)陰裂傷4度[2]：Ⅲ度裂傷：會(huì)陰損傷累及肛門(mén)括約肌復(fù)合體；Ⅳ度裂傷：會(huì)陰損傷累及肛門(mén)括約肌復(fù)合體及肛門(mén)直腸上皮。

2.3 陰道分娩造成相關(guān)肛門(mén)括約肌損傷的治療方法

所有20例患者在確診后，立刻在嚴(yán)格無(wú)菌操作下行修補(bǔ)術(shù)，用抗生素預(yù)防感染，定時(shí)開(kāi)放留置導(dǎo)尿管，術(shù)后飲食以留置飲食為好，同時(shí)口服復(fù)方樟腦酊2mL/次，每日3次，控制排便。

2.4 治療后結(jié)果

19例患者術(shù)后5～6d拆線后痊愈出院；會(huì)陰Ⅳ度裂傷的1例患者行會(huì)陰二次修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后皮下引流切口，引流48h后取出，術(shù)后10d拆線后痊愈出院。

3 討 論

陰道分娩造成相關(guān)肛門(mén)括約肌損傷的發(fā)生率雖然不高，但如果發(fā)生，會(huì)給患者帶來(lái)很大的痛苦，如：會(huì)陰痛、性交痛、以及大便失禁等。根據(jù)本組資料研究顯示，助產(chǎn)不當(dāng)是造成肛門(mén)括約肌損傷的主要原因，而導(dǎo)致助產(chǎn)不當(dāng)?shù)脑虬╗3]：第一，對(duì)會(huì)陰切口的適應(yīng)證不能完全掌握，對(duì)應(yīng)該斜切開(kāi)的患者（會(huì)陰過(guò)短，胎兒相對(duì)過(guò)大）行直的切開(kāi)或雖然斜切開(kāi)但切口過(guò)小或切口角度不夠，從而導(dǎo)致患者在分娩時(shí)切口向下撕裂而到了肛門(mén)括約肌及直腸或使肛門(mén)括約肌或直腸裂傷。其次，在第二產(chǎn)程的時(shí)患者一旦合并胎兒窘迫，接生人員由于自己心理素質(zhì)或經(jīng)驗(yàn)等方面的原因，腹壓使用不正確使產(chǎn)婦急產(chǎn)或沒(méi)有正確的掌握保護(hù)會(huì)陰的時(shí)機(jī)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重會(huì)陰裂傷。第三，陰道助產(chǎn)術(shù)，如胎頭吸引術(shù)可因牽引不當(dāng)或胎兒娩出過(guò)快，會(huì)陰保護(hù)者與牽引者的配合也沒(méi)有默契，而導(dǎo)致會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷。患者因害怕不配合導(dǎo)致會(huì)陰裂傷的因素占很小的一部分。同時(shí)胎兒過(guò)大也是導(dǎo)致肛門(mén)括約肌損傷的一個(gè)很重要的因素。針對(duì)這些原因，預(yù)防的主要措施包括：①產(chǎn)前要定期檢查，分娩時(shí)要住院，提高助產(chǎn)人員的技術(shù)水平，會(huì)陰的保護(hù)要正確，對(duì)助產(chǎn)人員的心理素質(zhì)、應(yīng)急能力要全面培養(yǎng)，同時(shí)要充分的估計(jì)分娩困難產(chǎn)婦，對(duì)會(huì)陰手術(shù)助產(chǎn)的指征及規(guī)范操作要嚴(yán)格掌握，產(chǎn)前把產(chǎn)婦的思想工作做好，使其恐懼感得以消除，這樣上述情況的發(fā)生率就有可能避免。②預(yù)防梗阻性難產(chǎn)的措施有：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，調(diào)節(jié)宮縮，積極處理異常產(chǎn)程等。③在產(chǎn)前，對(duì)胎兒體重、胎方位準(zhǔn)確判斷，對(duì)胎位異常的產(chǎn)婦應(yīng)協(xié)助轉(zhuǎn)動(dòng)胎方位使胎兒順利娩出，對(duì)較大胎兒應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠。④對(duì)產(chǎn)婦正確使用腹壓耐心指導(dǎo)，正確掌握縮宮素的使用指證，使醫(yī)源性急產(chǎn)盡量避免。同時(shí)我們要掌握肛門(mén)括約肌損傷的診斷及治療方法，據(jù)資料顯示[4]：近1/3的婦女在分娩后存在隱性肛門(mén)括約肌損傷，雖然近年來(lái)，經(jīng)肛門(mén)超聲技術(shù)提高了肛門(mén)括約肌損傷診斷率，但在臨床上主要的診斷方法還是指診，診斷時(shí)如不能確定，應(yīng)找有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生協(xié)助診斷，一旦確診應(yīng)立即行會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)術(shù)的關(guān)鍵是認(rèn)清肛門(mén)括約肌，辨認(rèn)后按解剖層次依次縫合。手術(shù)結(jié)束后也要做直腸指診，避免發(fā)生腸瘺。術(shù)后按常規(guī)進(jìn)行綜合治療及護(hù)理，如預(yù)防感染，及控制排便等。同時(shí)對(duì)需要進(jìn)行二次縫合的Ⅳ度裂傷患者，要注意止血，及觀察周圍解剖結(jié)構(gòu)，避免損失臨近臟器。綜上所述：陰道分娩造成相關(guān)肛門(mén)括約肌損傷原因很多，我們要加強(qiáng)預(yù)防，一旦發(fā)生，我們要正確診斷且及時(shí)治療，加強(qiáng)術(shù)后管理，患者基本預(yù)后良好。

表1 20例陰道分娩造成相關(guān)肛門(mén)括約肌損傷的原因

[1]朱蘭,王巍.產(chǎn)科會(huì)陰撕裂新分類及國(guó)際最新縫合修補(bǔ)術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(4):311-312.

[2]呂祿平,李曉勤,姚書(shū)梅.會(huì)陰Ⅲ度裂傷17例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(9):569-570.

[3]丹青,尹如鐵,高雪梅.外陰陰道損傷性疾病的診治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(12):898-900.

[4]趙春,周紅.會(huì)陰體長(zhǎng)度及彈性評(píng)估在初產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(20):221-223.