劉厚東

（廣東省東莞市橋頭醫(yī)院麻醉科，廣東 東莞 523523）

全身靜脈麻醉在小兒手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，但是在麻醉過程中選擇麻醉效果好，蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)的麻醉藥物和麻醉措施是臨床探討的重點(diǎn)。本文觀察氯胺酮異丙酚瑞芬太尼在小兒靜脈全麻中應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇東莞市橋頭醫(yī)院2008年11月至2010年11月靜脈全麻下手術(shù)治療患兒80例，均為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。同時(shí)排除靜脈全麻禁忌證患兒。將上述患兒隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組。其中觀察組40例，男23例，女17例，年齡為8個(gè)月～11歲，平均年齡為（5.7±3.7）歲，體質(zhì)量為8.7～35.1kg，平均體質(zhì)量為（18.7±4.2）kg；手術(shù)種類：腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)21例；陰囊、睪丸手術(shù)11例；四肢手術(shù)6例，其他2例。對(duì)照組患兒40例，男22例，女18例，年齡為7個(gè)月～11.6歲，平均年齡為（5.9±2.8）歲，體質(zhì)量為8.8～35.0kg，平均體質(zhì)量為（18.9±3.5）kg；手術(shù)種類：腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)20例；陰囊、睪丸手術(shù)12例；四肢手術(shù)5例，其他3例。兩組患兒在性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)種類等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)禁飲食，術(shù)前30min給予阿托品0.01～0.02mg/kg肌內(nèi)注射，苯巴比妥鈉2～3mg/kg肌內(nèi)注射。入室前肌注氯胺酮5mg/kg或靜注1%氯胺酮2mg/kg，入室后開放靜脈，多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2）且連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣二氧化碳濃度、波形的頻率和節(jié)律以調(diào)整麻藥用量等（方法：去掉一次性使用靜脈輸液針針頭端后連接再伸入鼻腔約0.6cm，即0.7mm頭皮針）。兩組患者麻醉誘導(dǎo)先給予氯胺酮2mg/kg，異丙酚2.5mg/kg待患兒意識(shí)消失，刺激無反應(yīng)時(shí)，開始進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中麻醉維持，對(duì)照組采用每5～10min靜注1%氯胺酮0.6～1.2mg/kg及異丙酚60～100μg/（kg·min）。觀察組麻醉維持采用異丙酚60～100μg/（kg·min）和以瑞芬太尼（0.1±0.05）μg/（kg·min）開始，后以瑞芬太尼0.05～0.3μg/（kg·min）調(diào)整速度。兩組患兒均給予面罩連接麻醉機(jī)吸氧，根據(jù)SpO2、呼氣末二氧化碳波形的呼吸頻率和節(jié)律等情況調(diào)整麻醉藥速度，必要時(shí)暫停輸注靜脈麻醉藥和面罩輔助呼吸，手術(shù)完畢前3～5min停藥瑞芬太尼、氯胺酮及異丙酚。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前和麻醉過程中的MBP、SpO2、HR的變化情況。記錄兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05，顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉麻醉過程中血流動(dòng)力學(xué)改變情況。觀察組術(shù)中平均動(dòng)脈壓和心率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉過程中血流動(dòng)力學(xué)改變情況

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和離開手術(shù)室時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討 論

瑞芬太尼屬合成的阿片類藥，因結(jié)構(gòu)中含有酯鍵易被血漿和組織中酯酶代謝，具有起效快、清除快等特點(diǎn)，適于臨床持續(xù)輸注給藥，便于調(diào)節(jié)，不論輸注時(shí)間長(zhǎng)短，停藥后其藥效均能較快消失，很少出現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)延遲，是第一個(gè)“超短效”阿片類藥，瑞芬太尼的應(yīng)用為臨床麻醉帶來廣闊的前景，但是，其在臨床中出現(xiàn)的一些問題也應(yīng)當(dāng)引起注意[1]，本文以小劑量持續(xù)微泵靜注，以減輕瑞芬太尼對(duì)呼吸和循環(huán)抑制的不良反應(yīng)。異丙酚起效亦迅速，消除也快，蘇醒也迅速，同時(shí)具有一定的鎮(zhèn)吐作用[2]，氯胺酮、異丙酚、瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可以減輕相互的不良反應(yīng)[3]。本文中，觀察組和對(duì)照組平均動(dòng)脈壓在麻醉誘導(dǎo)后均有所降低，但與麻醉前相比，沒有顯著差異性。由于使用了呼氣二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)技術(shù)能即時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉中的異常情況并及時(shí)處理、起效和作用時(shí)間短暫的瑞芬太尼和丙珀酚，使麻醉深淺能根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度進(jìn)行及時(shí)精準(zhǔn)的調(diào)節(jié)，且手術(shù)前先給予氯胺酮2mg/kg靜注麻醉誘導(dǎo)，減少了僅以前二者結(jié)合導(dǎo)致的呼吸抑制、用量和不良反應(yīng)，也減輕了氯胺酮的不良反應(yīng)，據(jù)畢者經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中未曾用到輔助呼吸。

Kan等研究了瑞芬太尼對(duì)母嬰的影響，19例在硬膜外麻醉下實(shí)施擇期剖宮產(chǎn)的患者，按瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）開始靜脈輸注，術(shù)中酌情增減瑞芬太尼用量0.05μg/（kg·min），孕婦即能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)母嬰且無明顯呼吸抑制[4]。本文結(jié)果提示，觀察組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組變化小，術(shù)后睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和離開手術(shù)室時(shí)間顯著低于對(duì)照組，說明只要實(shí)施恰當(dāng)，氯胺酮聯(lián)合異丙酚和瑞芬太尼在小兒中短靜脈全麻手術(shù)中安全有效，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化較小，術(shù)后麻醉恢復(fù)快。

[1]耿志宇,許幸.雷米芬太尼麻醉中應(yīng)注意的若干問題[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(11):883-884.

[2]莊心良,曾因明,陳白鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:483.

[3]白勇.氯胺酮-異丙酚靜脈復(fù)合全麻醉[J].中華麻醉學(xué)雜志,1996,7(16):295.

[4]Kan RE,Hughes SC,Rosen MA,et al.Intravenous Remifentanil:Placental Transfer,Maternal and Neonatal Effects[J].Anesthesiology,1998,88 (6):1467-1474.