季美華 胡彩華 陶 健 陳 進 黃 全 馬海佳

（南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，江蘇 南通 226001）

急性髓細胞白血?。ˋML）是最常見的急性白血病，老年AML是AML重要組成部分。隨著對AML分子生物學(xué)、遺傳學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)老年AML與年輕患者存在明顯不同，具有獨自的一些特征，而預(yù)后往往較差。我們從2008年1月至2010年2月采用個體化治療28例老年AML（AML-M3除外），并進行短期隨訪，提高對老年AML患者生物學(xué)特征、治療方案及預(yù)后的認(rèn)識水平。

1 資料與方法

1.1 對象

來自南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2008年1至2010年2月血液科住院的28例老年AML，男16例，女12例，年齡60～70歲13例，71～84歲15例。診斷標(biāo)準(zhǔn)為年齡≥60歲，診斷分型根據(jù)臨床癥狀、體征和外周血象、骨髓象及白血病細胞免疫表型并參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]后確診的老年AML。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者，AML-M3除外。其中M11例，M29例，M47例，M59例，M62例。其中MDS轉(zhuǎn)變M27例，MDS轉(zhuǎn)變M62例。同期住院年齡14～60歲17例非老年AML為對照組。

1.2 輔助檢查

治療前外周血象：WBC ＜4×109/L 13例，（4～10）×109/L 8例，（11～100）×109/L 4例，＞100×109/L 3例。外周血有幼稚細胞16例，無幼稚細胞12例。PLT＜20×109/L 12例，（20～50）×109/L 8例，（51～100）×109/L 5例，＞100×109/L 3例。HB＜60g/L 12例，（60～90） g/L 11例，（91～110） g/L 5例。骨髓象：骨髓增生低下4例，骨髓增生活躍9例，骨髓增生明顯或極度活躍15例。染色體核型：染色體檢查成功23例，5例因無可供分析的中期分裂相而失敗。其中核型正常11例，核型異常12例，異常核型檢出率52.5%。-5（1例）、-7（1例）、22q-（1例）、+8（1例）、-21（1例）、13q-（1例）、-12（1例）、15p+（1例），-18（1例）、3例復(fù)雜核型為44，XY，-3，11P+，13q-，-19[8]/46，xy[12]，超三倍體易見、44，XY，-5，6P+，-15[18]/44，ide，7p+[3]、46，xy，2p+，5q+，9q+，13q-，18q+?t（2，5）[20]。

1.3 治療

患者一般情況良好者采用標(biāo)準(zhǔn)化療（A組），給予TA方案（吡柔吡星20～30mg/d，第1～3天；阿糖胞苷100～150mg/d，第1～7天）或MA方案（米托蒽醌6～10mg/d，第1～3天；阿糖胞苷100～150mg/d， 第1～7天）或HA 方案（高三尖杉酯堿3～5mg/d，第1～5天；阿糖胞苷100～150 mg/d，第1～7 天）化療。患者一般情況差，有輕度心肺功能不全者，給予小劑量化療（B組）（高三尖杉酯堿1mg/d，14～21d或阿糖胞苷30～50 mg/d，14～21d）；由MDS轉(zhuǎn)為AML者，給予維甲酸聯(lián)合小劑量化療（C組）。在骨髓抑制期給予輸血、重組人粒細胞集落刺激因子升白細胞、白細胞介素-11升血小板等支持治療。每例患者同一方案至少進行2個療程。完全緩解（CR）后定期正規(guī)治療。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。生存期指第一次確診至死亡的時間。早期死亡指治療未滿一個療程或生存期≤1個月即死亡者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 療效和預(yù)后

28例老年AML中有5例放棄治療，其中2例為MDS轉(zhuǎn)為M2。23例中12例獲CR，1個療程獲CR 3例，兩個療程獲CR 9例，部分緩解（PR）5例，未緩解（NR）6例，其中早期死亡1例。A組11例，9例獲CR，目前6例存活，其中3例存活超過2年，2例存活1年半，1例存活4月，另3例分別在確診后7個月、9個月、10個月復(fù)發(fā)死亡；1例PR，17個月后復(fù)發(fā)死亡；1例NR，確診后1周死于高白細胞血癥。B組5例，3例獲CR，其中1例確診后6個月復(fù)發(fā)死亡，2例存活8個月、11個月，目前未復(fù)發(fā)；2例獲PR，分別確診后7個月、9個月復(fù)發(fā)死亡。C組7例，2例獲PR，在確診后3個月、10個月死于全身衰竭；5例NR，2例分別在2個月、3個月后死于感染，1例4個月后死于顱內(nèi)出血，2例5個月后分別死于顱內(nèi)出血、全身出血。

2.2 老年AML和非老年AML療效、病死率、生存率比較（表1）

表1 老年和非老年AML的療效、病死率、生存率比較

3 討 論

急性髓細胞白血病是一種血液系統(tǒng)造血干細胞惡性克隆性疾病，其發(fā)病率隨年齡的增大而上升，老年AML占全部AML的50%以上。近30年來，隨著大劑量聯(lián)合化療、支持療法和外周血干細胞移植的進展，急性白血病的治療有了長足的進步，但老年AML的療效遠遠不如兒童和青年人。Stone[2]報道老年AML CR率僅為45%，而青年AML的CR率為75%，老年AML在取得CR后長期無病生存率僅為20%。這主要是因為老年AML繼發(fā)于MDS的比例較高，24%～56%的老年AML為繼發(fā)性AML[3]，而且老年患者基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下，對化療耐受性差，不良的細胞類型高，如M5、M6，不良的染色體核型等特征，因此預(yù)后較差。故老年AML的治療仍是一大難題。

國外報道，老年AML應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案，緩解率40%～65%，無病生存期＜12個月[4]，3年無病生存率＜15%[5]。而大劑量阿糖胞苷不能提高CR的持續(xù)時間，相反引起較大的毒副作用（特別是神經(jīng)毒性）及早期死亡[6]。林文遠[7]認(rèn)為老年AML 患者中位存活期為5～6個月，僅15%的患者長期生存。而國內(nèi)張磊[8]報道采用小劑量HAG方案治療老年AML CR率52.2%，中位生存時間15.26個月。在老年AML中很少出現(xiàn)預(yù)后較好的染色體改變?nèi)鐃（8；21）、t（15；17）、inv（16）等，預(yù)后不良的染色體改變?nèi)?q-、單體5、7號缺失/單體7、11q異?；驈?fù)雜核型較常見[3]。本組老年AML患者82.1%有基礎(chǔ)疾病，以M2、M4、M5占大多數(shù)，MDS 轉(zhuǎn)化AML占32.1%，骨髓以增生明顯或極度活躍占53.6%，染色體以-5、-7及復(fù)雜核型等不良核型者居多。我們根據(jù)患者不同情況，采取個體化治療，目的是減少治療早期病死率，提高生活質(zhì)量，延長生存期。本組老年AML總CR率52.2%，總有效率73.7%，其中標(biāo)準(zhǔn)化療組CR率81.8%，小劑量化療組CR率60%，而MDS轉(zhuǎn)為AML者，給予維甲酸聯(lián)合小劑量化療療效差，部分緩解率28.6%。雖然65.2%老年AML患者1年內(nèi)死亡，但仍有34.8%存活超過1年半，13%存活超過2年。因此建議對于一般情況較好、無嚴(yán)重并發(fā)癥的老年AML患者，在有力的支持治療下，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案，爭取早期CR，長期存活；對于一般情況較差、或由MDS轉(zhuǎn)化而來、骨髓造血功能低下的患者，應(yīng)采用小劑量化療，減低早期病死率，延長生命。

[1]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京:科學(xué)出版社,1999:171-183.

[2]Stone RM.The difficult problem of acute leukemia in the older adult[J].CA Cancer J Clin,2002,52(6):363-371.

[3]秘營昌.老年急性髓系白血病[J].國際輸血及血液學(xué)雜志,2009,32(2):97-99.

[4]Pinto A,Zagonel V,Ferrara F.Acute myeloid leukemia in the elderly:biology and therapeutic strategies[J].Crit Rev Oncol Hematol,2001,39(3):275-287.

[5]Sekeres MA,Stone RM.The challenge of acute myeloid leukemia in older patients[J].Curr Opin Oncol,2002,14(1):24-30.

[6]Estey EH.How I treat older patients with AML[J].Blood,2000,96(5):1670-1673.

[7]林文遠.老年人急性髓細胞白學(xué)病的治療現(xiàn)狀[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2004,23(4):285-286.

[8]張磊,蘇定雷,蘇艾玲,等.個體化小劑量HAG方案治療老年急性髓細胞白學(xué)病的療效觀察[J].臨床血液學(xué)雜志,2009:22(9):502-503.