蘇海燕

（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬清遠(yuǎn)醫(yī)院，廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析中常用的一種將血管吻合的外科手術(shù)，通常是將橈動(dòng)脈和頭靜脈進(jìn)行縫合，使吻合后的靜脈中流動(dòng)動(dòng)脈血，形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，從而為血液透析治療提供充足的血液。如果動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞，將會(huì)影響血液透析的進(jìn)行。低血壓是血液透析過(guò)程中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為20%～40%[1]。本位通過(guò)探討血液透析中低血壓和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞之間的關(guān)系，研究低血壓對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的影響，從而減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞的比率，保證患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組50例患者中男性占29例，女性占21例；年齡最小21歲，最大69歲，平均年齡為（47.17±15.64）歲；平均透析齡為49個(gè)月；其中糖尿病腎病患者9例，慢性腎小球腎炎36例，其他腎病5例。對(duì)照組50例患者中男性占28例，女性占22例；年齡最小22歲，最大79歲，平均年齡為（48.04±19.42）歲；平均透析年齡48個(gè)月；其中糖尿病腎病患者10例，慢性腎小球腎炎患者33例，其他疾病7例。

透析過(guò)程中低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓降至90mmHg以下，或者平均動(dòng)脈壓相比血液透析前下降達(dá)30mmHg以上，反復(fù)發(fā)作≥3次，并且伴隨哈欠、抽筋、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、視力模糊等相關(guān)癥狀。

1.2 方法

各組患者均采用聚砜膜透析器，面積在1.7m2，采用碳酸氫鹽透析液對(duì)患者進(jìn)行透析，透析液流量為500mL/分。對(duì)實(shí)驗(yàn)組中發(fā)現(xiàn)的低血壓患者，提高其透析液鈉濃度，將透析液溫度降至35.5～37.0℃，停止超濾，減慢血泵轉(zhuǎn)速，降低患者體外循環(huán)血流速度，讓患者處于頭低臀高的體位并吸氧。仍然無(wú)效的患者要對(duì)其進(jìn)行生理鹽水或高滲液體的輸液。對(duì)患者血壓恢復(fù)正常的時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將5min內(nèi)血壓恢復(fù)正常的患者列為甲組，將10min內(nèi)血壓恢復(fù)正常的列為乙組，將20min內(nèi)血壓恢復(fù)正常的患者列為丙組，觀察其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞情況。對(duì)照組患者正常完成透析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

出現(xiàn)低血壓癥狀的患者臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐、頭暈胸悶、出汗乏力等癥狀。對(duì)于實(shí)驗(yàn)組患者中的低血壓患者采取相應(yīng)的護(hù)理手段后，對(duì)其血壓恢復(fù)時(shí)間和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 患者比較表

對(duì)實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后我們可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)血液透析時(shí)出現(xiàn)低血壓癥狀的患者，采用恰當(dāng)手段在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的血壓情況，因?yàn)榈脱獕旱臅r(shí)間越長(zhǎng)，越容易造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，實(shí)驗(yàn)組表明，5min血壓恢復(fù)的甲組，發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的概率最低，僅為33.3%。而血壓恢復(fù)時(shí)間較慢的丙組，發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞達(dá)到80%。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)要降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率除了維持補(bǔ)液外，還務(wù)必要注意超濾脫水量與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的關(guān)系，通過(guò)減少超濾脫水量、延長(zhǎng)透析時(shí)間發(fā)現(xiàn)可大幅度的降低患者血液透析過(guò)程中出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象。對(duì)照組患者沒(méi)有出現(xiàn)低血壓癥狀和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象。組間在發(fā)病率方面進(jìn)行卡方檢驗(yàn)結(jié)果為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

由于目前經(jīng)濟(jì)水平的限制和移植腎源的缺少，血液透析作為一種挽救腎功能缺失患者生命的手段，是當(dāng)今較為主要的醫(yī)療方法。而作為血脈通路的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，是患者進(jìn)行血液透析過(guò)程中不可缺少的生命線。一個(gè)通暢的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是進(jìn)行血液透析的重要條件[2]。本組案例，實(shí)驗(yàn)組患者中雖然采用合理護(hù)理手段緩解了低血壓現(xiàn)象，但仍然出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺現(xiàn)象，血液透析時(shí)出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象，和患者的低血壓現(xiàn)象有一定關(guān)系。從實(shí)驗(yàn)組研究表明，低血壓恢復(fù)的時(shí)間快慢與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞是有一定相關(guān)性的，血壓恢復(fù)較快的甲組，發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的概率僅為33.3%。而低血壓恢復(fù)正常時(shí)間較慢的丙組，發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的概率高達(dá)80%，從而可以看出低血壓恢復(fù)時(shí)間與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞是有非常直接的相關(guān)性，且研究表明，相應(yīng)減少超濾脫水量、延長(zhǎng)透析時(shí)間也是保持血壓穩(wěn)定的一個(gè)有效方法。

經(jīng)分析，認(rèn)為出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象時(shí)，血壓下降，導(dǎo)致血流緩慢，容易在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口處形成血栓，從而導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生[3]。由低血壓導(dǎo)致患者內(nèi)瘺處血流量不足，血管在反復(fù)抽動(dòng)的過(guò)程中對(duì)血管壁造成損傷，也容易導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象的發(fā)生。另外，低血壓減弱了血液對(duì)血管壁的壓力，導(dǎo)致血管彈性回縮，血管壁黏膜發(fā)生粘連，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。在發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞后，應(yīng)及時(shí)對(duì)內(nèi)瘺是否震顫進(jìn)行檢查，如果動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫現(xiàn)象消失并且患者感到疼痛，應(yīng)立即采取相應(yīng)護(hù)理方案。在血液透析過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)重視，采取相應(yīng)護(hù)理措施，盡快讓患者恢復(fù)正常血壓，以減少低血壓導(dǎo)致的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞現(xiàn)象的出現(xiàn)，對(duì)血液透析治療造成影響。本組案例中，對(duì)實(shí)驗(yàn)組血液透析中出現(xiàn)低血壓的患者采取停止超濾，通過(guò)注射一定的葡萄糖溶液、生理鹽水等補(bǔ)液手段[4]，在一定程度上取得了較好的效果，控制大部分患者的血壓，避免患者血壓出現(xiàn)繼續(xù)下降的情況，保證了血液透析的充分性，對(duì)患者的血管通路進(jìn)行了最大的保護(hù)，使血液透析得以繼續(xù)進(jìn)行。

血液透析中的低血壓現(xiàn)象容易導(dǎo)致患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，在護(hù)理過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要時(shí)刻注意低血壓現(xiàn)象的出現(xiàn)，并對(duì)其采取良好的醫(yī)療措施，盡快恢復(fù)患者血壓情況，保證患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢，降低內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率，提高患者生存率。

[1]洪霞,林勇.低血壓對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(3):233-234.

[2]朱向軍,吳以連. 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞原因分析[J].河北醫(yī)學(xué),2003,9(1):78-80.

[3]尹應(yīng)芳,蔣志嵩.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺避免初期24小時(shí)內(nèi)閉塞25例分析[J].華中醫(yī)學(xué)雜志,2006,30(2):33-34.

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