張紅星 申明月 后 梅 譚 芳 張 琳 (昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院干療科，云南 昆明 650031)

重度心力衰竭合并快速心律失常在老年心腦血管病患者的終末期較常出現(xiàn)，死亡率較高，及時快速糾正心律失常是臨床治療該病的基本原則〔1〕。本文對老年重度心力衰竭合并快速心律失?；颊咴诔Ｒ?guī)心力衰竭治療基礎上予以靜脈注射胺碘酮治療，觀察血流動力學參數(shù)改善及心律失常改善效果及用藥過程中的安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2005年6月至2011年6月我院收治的35例重度心力衰竭合并快速心律失常的老年患者作為研究對象。其中，男21例，女14例，年齡61～78〔平均(70.1±7.6)〕歲。所有患者均為心血管病導致的重度心力衰竭。11例為風濕性心瓣膜病，9例為冠心病，9例為擴張型心肌病，6例為老年性心瓣膜病。所有患者均于住院期間發(fā)生重度心力衰竭合并快速心律失常而入住危重搶救監(jiān)護(ICU)病房進行急救。按照NYHA心力衰竭分級標準對35例患者進行心力衰竭程度評定，其中心功能Ⅲ級22例，Ⅳ級13例。心律失常的類型為:9例為陣發(fā)性房顫(PAF)，7例為持續(xù)性房顫(SAF)，11例為室上性心動過速(SVT)，4例為室性早搏(PVB)，4例為非持續(xù)室性心動過速(NSVT)。所有患者均檢查肝腎功能及電解質(zhì)，詳詢病史并排除下述情況:①因電解質(zhì)紊亂或酸堿失調(diào)或藥物中毒導致的心律失常，②二度以上房室傳導阻滯、竇性心動過緩及竇房傳導阻滯等緩慢心律失常及病態(tài)竇房結(jié)綜合征，③甲狀腺功能亢進或減退;④慢性阻塞性肺病;⑤碘過敏。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均按照心力衰竭常規(guī)治療方法進行治療，給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、利尿藥、洋地黃進行心力衰竭綜合治療的基礎上，在心電監(jiān)護下靜脈注射胺碘酮(可達龍，針劑:150 mg/3 ml)。方法:首劑胺碘酮靜脈用藥150 mg，以5%葡萄糖20 ml稀釋，10 min內(nèi)注射完。如仍然無效可于10～15 min后，重復追加150 ml，轉(zhuǎn)復后，可靜脈維持，在初始6 h以內(nèi)1 mg/min速度給藥，隨后18 h以0.5 mg/min速度給藥。在第1個24 h內(nèi)藥總量控制在2 000 mg以內(nèi)。在第2個24 h以后的維持量一般720 mg/24 h，即0.5 mg/min。

1.2.2 觀察指標 用藥過程中對患者進行連續(xù)心電監(jiān)護、血壓測定，每12 h描記導聯(lián)心電圖一次，超聲心動圖測血流動力學參數(shù)。比較患者用藥前及用藥后12、24、48 h的心律、心室率、血流動力學參數(shù)變化情況，統(tǒng)計用藥過程及用藥后的不良反應，綜合評價靜脈注射胺碘酮對老年重度心力衰竭合并快速心律失?；颊叩寞熜Ъ鞍踩?。

1.2.3 療效判定標準

1.2.3.1 心律失常療效判定標準 顯效:臨床癥狀消失，心律失常轉(zhuǎn)復為竇性心律;有效:臨床癥狀改善，較治療前發(fā)作陣數(shù)減少≥70%;無效:臨床癥狀未見改善，心律失常發(fā)作陣數(shù)較治療前無明顯改善。

1.2.3.2 心力衰竭療效判定標準 顯效:心力衰竭有效控制，心功能級別改善兩級或以上;有效:心力衰竭得到部分控制，心功能級別改善一級以上;無效:心功能無改善甚或有惡化。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)資料以±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前及治療后12、24、48 h的血流動力學參數(shù)測定結(jié)果 患者用藥后12 h的血流動力學參數(shù)較用藥前比較，平均動脈壓(MAP)、射血分數(shù)(EF)、心臟指數(shù)(CI)、E峰與A峰比值(E/A)均有明顯改善，具有顯著性差異，用藥后24 h較用藥12 h的 MAP、EF、CI有顯著性差異(均 P＜0.05);用藥后48 h較用藥 24 h的 MAP、EF、CI、E/A 無顯著性差異(P ＞0.05)。見表1。

表1 患者治療前后的血流動力學參數(shù)結(jié)果(n=35，x±s)

2.2 患者治療后48 h評價心律失常療效及心力衰竭療效結(jié)果 心律失常療效:顯效25例(71.4%)，有效7例(20.0%)，無效3例(8.6%)，總有效率高達91.4%。心力衰竭療效:顯效26例(74.3%)，有效 7例(20.0%)，無效 2例(57.0%)，總有效率為94.3%。

2.3 不良反應 35例患者靜脈注射胺碘酮過程中有2例發(fā)生低血壓，停止注射后血壓恢復;3例患者用藥后出現(xiàn)二度房室傳導阻滯，停藥后改善。

3 討論

患有器質(zhì)性心臟病的老年患者若合并有心力衰竭，往往易發(fā)生快速心律失常?？焖傩穆墒С：椭囟刃牧λソ咄橐蚬?，互相促進，重度心力衰竭合并快速心律失常后，若不及時糾正，會加重心肌缺血程度，導致血流動力學發(fā)生異常改變，對老年患者的生命安全造成嚴重威脅。臨床對該病的治療原則以快速有效終止心律失常為首要任務，這是防止患者病情惡化的關(guān)鍵所在〔2，3〕。

隨著年齡的增長，老年人的心臟傳導系統(tǒng)及心肌組織會逐漸發(fā)生進行性退化，表現(xiàn)出心肌彈力纖維與膠原組織增生。竇房結(jié)的起搏細胞明顯減少，脂肪在竇房結(jié)周圍沉積，瓣環(huán)發(fā)生鈣化后累及房室結(jié)、左右束支、希氏束?；谶@些因素，老年人易因心肌纖維化或缺血而發(fā)生以異位興奮激動為特點的心律失常。同時，老年患者的心臟起搏功能低下，大多存在潛在的傳導功能不全。因此，老年重度心力衰竭合并快速心律失?；颊咴谂R床控制心律失常藥物的選擇上，應根據(jù)上述特點謹慎選用，避免出現(xiàn)促使心律失常惡化的現(xiàn)象發(fā)生〔4〕。

目前臨床使用的大部分抗心律失常藥物都具有負性頻率和負性肌力的作用。在治療老年心力衰竭合并快速心律失常時易促發(fā)心律失常惡化，存在較大的治療風險〔5〕。

胺碘酮是一種多通道阻斷藥，具有良好的抗心肌缺血作用，通過抗心肌缺血達到抗心律失常的作用。且胺碘酮對心肌收縮作用無影響，無明顯的負性肌力作用，是臨床唯一相對安全的可用于心衰患者的抗心律失常藥物〔6〕。2000年的國際心肺復蘇指南中，將胺碘酮確定為各種心律失常合并嚴重心力衰竭患者治療的首選藥物。

本組研究資料中，在常規(guī)抗心力衰竭治療的基礎上，采用靜脈注射胺碘酮治療老年重度心力衰竭合并快速心律失?；颊?，在較短的時間內(nèi)使患者的心律失常得到有效控制，心功能也得到較好的改善，未發(fā)生嚴重藥物不良反應。說明靜脈注射胺碘酮對老年重度心衰合并快速心律失?；颊呔哂邪踩?、迅速、確切的治療效果。

1 楊巧芳，平菊梅.靜脈應用胺碘酮治療老年重度心力衰竭合并快速心律失常的觀察〔J〕.中原醫(yī)刊，2006;33(8):60-1.

2 孫麗娟，王建春.胺碘酮在老年人心律失常中的應用〔J〕.實用診斷與治療雜志，2005;19(2):123-5.

3 柴佩芳.米力農(nóng)與胺碘酮治療重度心衰伴快速心律失常的療效分析〔J〕.實用心電學雜志，2008;17(6):437-9.

4 楊淑芳，秦 儉，王 晶.胺碘酮治療老年心力衰竭合并快速心律失常的療效和安全性〔J〕.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2009;4(3):151-2.

5 Khnn IA.Pharmacological cardioversion of recent onset atrial fibrillation〔J〕.Eur Heart J，2004;25(15):1274-6.

6 中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會，中華醫(yī)學會心血管學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.胺碘酮抗心律失常治療應用指南〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2004;18(6):401.