武國(guó)東 張舒巖 及志勇 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

心動(dòng)過(guò)速心肌病(TCM)系長(zhǎng)期慢性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致不規(guī)則或過(guò)高心室率，引起心臟擴(kuò)大并最終引發(fā)心力衰竭的臨床綜合征，但在心率或節(jié)律得到控制后，心功能可以部分或全部恢復(fù)。TCM最大特征就是心律失常治愈或控制后心功能可以改善。因此，盡早識(shí)別和治療具有極大的臨床價(jià)值。臨床有效的治療方法主要有藥物和射頻消融(RFCA)兩種，藥物治療不能根治，長(zhǎng)期應(yīng)用還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，包括致心律失常、負(fù)性肌力作用等。隨著RFCA術(shù)的發(fā)展，其已成為治療快速性心律失常的首選方法。本研究旨在對(duì)本院收治的17例TCM患者病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料 老齡TCM患者17例，男12例，女5例，年齡62～82歲，平均72.6歲。17例患者經(jīng)詢問(wèn)病史、體檢及輔助檢查無(wú)其他器質(zhì)性心臟病證據(jù)，有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的頑固性心動(dòng)過(guò)速病史。入院時(shí)NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，LVDd男＞55 mm，LVDd女＞50 mm，LVEF＜50%最快心室率155～210次/min。病程4 w～41年，且隨病程延長(zhǎng)，心動(dòng)過(guò)速的頻率、發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間增加，心衰加重，主要癥狀為心悸、胸悶、呼吸困難，體檢心界向兩側(cè)擴(kuò)大。心動(dòng)過(guò)速包括:永久性房顫，心房撲動(dòng)，持續(xù)性左后分支室速，特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(左室流出逆)，房性心動(dòng)過(guò)速，預(yù)激伴房顫，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。

1.2 方法 所有患者入院后均給予藥物轉(zhuǎn)律或控制心室律等對(duì)癥支持治療后行心內(nèi)電生理檢查和心內(nèi)激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)，確認(rèn)心律失常的性質(zhì)和折返路徑。確定消融靶點(diǎn)的大致方位后，改插入大頭消融電極進(jìn)行靶點(diǎn)精標(biāo)。旁道消融先從20 s、10 W試消融，出現(xiàn)成功跡象則重復(fù)1～3次60～90 S后，20～30 W鞏固放電。左室特發(fā)性室速在左室流出道起搏標(biāo)測(cè)滿意靶點(diǎn)放電。房顫藥物不能轉(zhuǎn)律或藥物控制不佳或不能耐受藥物副作用者采用消融房室結(jié)造成Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，并植入VVI永久起搏器。房速在三尖瓣環(huán)10點(diǎn)心房側(cè)消融成功。心房撲動(dòng)在三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間的峽部線性消融，消融至房撲終止或出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯后繼續(xù)鞏固放電60 s，然后驗(yàn)證峽部的雙向傳導(dǎo)性。持續(xù)性左后分支性室速心內(nèi)膜激動(dòng)順序標(biāo)測(cè)法在左室間隔中、后1/3相當(dāng)于左后分支浦氏纖維處以25 W功率行射頻電消融5 s后室速終止，鞏固放電30 W×120 s。預(yù)激伴房顫消融同旁道消融。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用t檢驗(yàn)。

1.4 結(jié)果 本組9例永久性房顫病人5例用地高辛、胺碘酮等控制心室率，靜息狀態(tài)心室率70次/min以下，活動(dòng)時(shí)在100次/min以下;余4例患者射頻消融房室結(jié)造Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，并植入VVT起搏器，頻率設(shè)定60次/min。1例心房撲動(dòng)，1例左后分支室速，1例左室流出道室速，1例房速，2例PSVT經(jīng)RFCA術(shù)后心律轉(zhuǎn)為竇性。2例預(yù)激伴房顫旁道消融后房顫為永久性，但心室率一直在100次/min之下。所有手術(shù)即刻成功，術(shù)后隨訪半年無(wú)復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)后或藥物控制心室率后6個(gè)月心功能明顯改善，心功能恢復(fù)至NYHAⅠ～Ⅱ級(jí)。胸片和心臟超聲檢查結(jié)果較術(shù)前明顯改善。見(jiàn)表1。

表1 治療前后心臟指標(biāo)變化(x±s)

2 討論

本文觀察17例均為典型的TCM。在快速性心律失常得到有效控制或RFCA根治后，心臟可于1～8個(gè)月內(nèi)完全或部分恢復(fù)正常，具有可逆性，這是區(qū)別于其他類型心肌病的根本特點(diǎn)。TCM可發(fā)生在正常的心臟和有病變的心臟，TCM可見(jiàn)于各種快速型心律失常，包括永久性心房纖顫、心房撲動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速、無(wú)休止性房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速等室上性心動(dòng)過(guò)速，以及快速性室性心律失常，如頻發(fā)室性早搏、右心室流出道室性心動(dòng)過(guò)速、自發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、束支折返性心動(dòng)過(guò)速等，其中以房顫多見(jiàn)。此外也可見(jiàn)于心肌炎、甲狀腺毒癥和胰高血糖素瘤等〔1～3〕。TCM的發(fā)生與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作持續(xù)時(shí)間及心室率快慢有關(guān)，一般認(rèn)為若慢性心動(dòng)過(guò)速每天發(fā)作超過(guò)總時(shí)間的10%～15%，就可以導(dǎo)致TCM。從心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始到發(fā)生TCM時(shí)間不同，可以從發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速后的幾周～20年不等。其發(fā)病機(jī)制尚不很清楚，可能與血流動(dòng)力學(xué)改變、神經(jīng)體液改變、鈉、鉀、鈣通道失常，心肌缺血和能量代謝異常有關(guān)〔4〕。TCM治療目標(biāo)為盡可能恢復(fù)竇性心律，目前有效治療手段以針對(duì)病因的RFCA為主。及時(shí)正確識(shí)別和治療TCM能最大限度地恢復(fù)心功能。本文系統(tǒng)地從病人發(fā)病年齡、心律失常類型、心率、持續(xù)時(shí)間及藥物控制心室率、RFCA根治心律失常、TCM逆轉(zhuǎn)等方面進(jìn)行分析，有助于臨床工作者對(duì)TCM早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，從而早期恢復(fù)心功能，最大限度使患者獲益。

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3 Chang-Chretien K，Chen JI，Judge DP.Renersble dilated cardiomyopathy associated with glucagonma〔J〕.Heart，2004;90e44.

4 黃 剛.心動(dòng)過(guò)速性心肌病研究發(fā)展〔J〕.心血管病學(xué)進(jìn)展，2008;129(2):224-6.