張繼榮 (黔西南州人民醫(yī)院骨科，貴州 興義 562400)

老年人機(jī)體隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)相應(yīng)的生理狀態(tài)的改變，給骨折治療帶來了困難，尤其是存在移位的股骨頸骨折難以獲得滿意的復(fù)位和固定，易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血壞死及嚴(yán)重的全身并發(fā)癥〔1〕。65歲以上的股骨頸骨折保守治療者，僅25%可恢復(fù)功能，而手術(shù)治療者，80%以上功能恢復(fù)滿意〔2〕。因此，合理地選擇治療方法，是提高治療成功率的關(guān)鍵。本文擬回顧分析高齡股骨頸骨折患者選擇兩種不同的假體置換方法的圍術(shù)期2年的隨訪，以期為高齡股骨頸骨折患者手術(shù)方案的正確選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2006年5月至2007年6月我科收治的非急診手術(shù)治療的高齡單側(cè)股骨頸骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)患者68例，其中男20例，女48例，平均(73.3±5.1)歲。受傷原因:摔傷31例，交通損傷22例，其他15例。均經(jīng)髖部正側(cè)位X線檢查證實(shí)骨折存在，既往無重大外傷史。合并基礎(chǔ)疾病:糖尿病10例，高血壓26例，心臟病11例。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組33例，男 14例，女19例;平均(74.2±8.1)歲，身高(163.9±8.1)cm，體重(73.2±9.1)kg。單純股骨頭置換術(shù)35例，男13例，女22例;平均(73.9±7.3)歲，身高(166.5±5.2)cm，體重(74.7±10.3)kg。兩組以上資料無顯著差異。

1.2 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗炎、補(bǔ)液支持治療3 d，術(shù)后抗凝治療1 w，無特殊情況術(shù)后3 d開始患肢功能鍛煉，由對(duì)實(shí)驗(yàn)具體情況不知情的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)功能鍛煉?；颊叱鲈汉蟀肽陜?nèi)每月隨訪一次，半年后每3個(gè)月隨訪一次，指導(dǎo)其正確進(jìn)行功能鍛煉及日常活動(dòng)量。

1.3 觀察內(nèi)容 比較兩組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)(包括性別、年齡、身高、體重、人體質(zhì)量指數(shù))，圍術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)(包括麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血比例、住院天數(shù))以及隨訪結(jié)束前1 w患者功能恢復(fù)相關(guān)數(shù)據(jù)(包括Harris評(píng)分〔3〕、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及疼痛程度)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，兩組間比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均較單純股骨頭置換術(shù)組長(zhǎng)(P＜0.05);全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)中出血量較單純股骨頭置換術(shù)組減少(P＜0.05)，兩組輸血情況無明顯差異(P＞0.05);住院天數(shù)兩組比較無明顯差異(P＞0.05)(表1)。

2.2 兩組患者隨訪期功能恢復(fù)指標(biāo)比較 在研究期間無一人死亡，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組有2例不明原因隨訪脫落，單純股骨頭置換術(shù)組有5例因合并其他系統(tǒng)疾病接受相關(guān)治療而提前結(jié)束實(shí)驗(yàn)。隨訪兩年，經(jīng)定期隨訪指導(dǎo)康復(fù)鍛煉后，于隨訪結(jié)束前1 w記錄患者功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組Harris評(píng)分明顯高于單純股骨頭置換術(shù)組(P＜0.05);全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯大于單純股骨頭置換術(shù)組(P＜0.05)，其中，患肢屈曲、背伸動(dòng)作全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組明顯大于單純股骨頭置換術(shù)組，而外展、內(nèi)收動(dòng)作兩組無明顯差異(P＞0.05);患肢關(guān)節(jié)疼痛癥狀全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組較單純股骨頭置換術(shù)組明顯減輕(P＜0.05)，而患肢關(guān)節(jié)疼痛癥狀均為長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后發(fā)生(表2)。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較()

組別 n 麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)輸血(n)住院天數(shù)(d)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組33 107.7±6.6 102.1±7.4 260±95 2 19.0±2.0單純股骨頭置換術(shù)組 35 67.3±11.7 61.1±10.2 180±30 0 18.0±2.0 P值0.000 0.000 0.000 0.185 0.548

表2 兩組患者隨訪結(jié)束后功能恢復(fù)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者隨訪結(jié)束后功能恢復(fù)指標(biāo)比較()

±3.4 19.7±3.4 28 3 0單純股骨頭置換術(shù)組 30 43.1±10.4 157.0±11.5 97.4±4.9 1.9±0.6 43.5±2.9 20.3±2.5 19 8 3 P值中度全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組 31 50.5±9.9 181.0±9.6 108.4±6.0 2.4±0.4 44.8組別 n Harris評(píng)分 活動(dòng)范圍(°)總范圍 屈曲 背伸 外展 內(nèi)收疼痛(n)無 輕度0.004 0.000 0.000 0.001 0.091 0.504 0.030－ －

3 討論

高齡患者都存在有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，髖部輕微受傷，即可發(fā)生股骨頸骨折。而股骨頸骨折骨不愈合與股骨頭壞死率甚高。病人長(zhǎng)期臥床，極易導(dǎo)致心肺衰竭，肺炎，壓力性潰瘍，泌尿系感染，甚至威脅生命〔4〕。

自從Moore(1943)和Thompson(1952)報(bào)道人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折以來，人工假體置換術(shù)治療股骨頸骨折已成為一種重要方法〔5〕。關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折，使老年患者避免了長(zhǎng)期臥床引起的多種并發(fā)癥，徹底解決了股骨頸骨折不愈合、股骨頭無菌性壞死的問題。單純?nèi)斯す晒穷^置換不需要處理髖臼，操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，費(fèi)用少，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后功能恢復(fù)較快。但術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，局部疼痛癥狀明顯且功能恢復(fù)遠(yuǎn)不如全髖置換的好。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后疼痛少而且較輕，行走早且功能恢復(fù)好，無髖臼磨損的發(fā)生，術(shù)后翻修率低〔6〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者中女性患者發(fā)生股骨頸骨折的比例明顯高于男性，這與女性高齡患者絕經(jīng)后雌激素分泌明顯減少導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，從而對(duì)于外力的抵抗能力減弱，在同等強(qiáng)度的外力作用下更易發(fā)生骨折。此外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的活動(dòng)耐力增強(qiáng)，同等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下，疼痛癥狀發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度均較單純股骨頭置換術(shù)減輕，發(fā)生疼痛癥狀的患者也為女性多見，所以高度懷疑疼痛原因與髖臼磨損有關(guān)。雖然手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在缺點(diǎn)，但并未影響患者的臨床恢復(fù)及住院時(shí)間，同樣也并未影響預(yù)后。本研究可見，高齡女性患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證宜適當(dāng)放寬。但具體標(biāo)準(zhǔn)還有待于進(jìn)一步的大樣本臨床研究。

1 Madsen JE，Naess L，Aune AK，et al.Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal femoral fractures:a comparative study with the Gamma nail and compression hip screw〔J〕.J Orthop Trauma，1998;12(4):241-8.

2 高明堂，蔣電明.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中老年股骨頸骨折的療效比較〔J〕. 創(chuàng)傷外科雜志，2008;10(1):35-7.

3 張與平，莫潤(rùn)田，祁雄峰，等.手術(shù)治療老年股骨頸骨折的治療臨床觀察〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2009;11(3):220-2.

4 林吉良，殷云櫵，葉 勁，等.雙極股骨頭與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效比較〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008;2:142-3.

5 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:696-7.

6 李應(yīng)男，朱 東.股骨頭骨折治療的新進(jìn)展〔J〕.吉林醫(yī)學(xué)，2010;30(1):105-6.