申 震 肖慧杰 張 凱 李 博 于 威 劉銅軍

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春 130033)

慢傳輸型便秘STC是一種嚴(yán)重的、伴有腹痛、腹脹、不易緩解的便秘，緩瀉藥對其很少起作用，當(dāng)藥物治療失敗，并排除了出口梗阻型便秘后，手術(shù)治療可能達(dá)到較好的治療效果。應(yīng)用于臨床的主要術(shù)式有結(jié)腸全切除及結(jié)腸次全切除等，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)適應(yīng)證不易掌握，術(shù)后還可出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分患者甚至出現(xiàn)頑固性腸梗阻及難治性腹瀉，給病人身心帶來極大痛苦〔1，2〕。1988年Rosin切除部分小腸后轉(zhuǎn)置于結(jié)腸遠(yuǎn)端，使貓的日排便次數(shù)明顯增多〔3〕。近年來的研究證實(shí)Cajal間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cells of Cajal，ICC)是介于腸神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌細(xì)胞之間的一類極其特殊的間質(zhì)細(xì)胞，是胃腸道慢波的起搏細(xì)胞，對腸神經(jīng)信號傳遞到平滑肌起重要的調(diào)控作用〔4〕。所以，將ICC分布較多的部分近端小腸切除后轉(zhuǎn)置于橫結(jié)腸，可能為蠕動(dòng)明顯減弱的結(jié)腸提供“新動(dòng)力”。

1 材料與方法

1.1 STC模型犬的建立及實(shí)驗(yàn)分組 雜種犬23條，雄性15條，雌性8條，體重15～18 kg，分籠飼養(yǎng)。隨機(jī)取18條犬在飼料中添加復(fù)方苯乙哌啶，劑量為120～150 mg/d，5條犬普通飼料飼養(yǎng)為自然對照組，連續(xù)喂養(yǎng)4個(gè)月。每隔10日對添加藥物犬與自然對照組當(dāng)日24 h糞便干重測量一次，計(jì)算其平均值，稱為第10日平均糞便重量;并在飼養(yǎng)30、60、90和120 d時(shí)采用活性炭灌胃法測定首粒排出時(shí)間，具體方法:所有犬禁食24 h后，飼料中加入活性炭(10 g/100 ml)，記錄進(jìn)食及首次黑便排出時(shí)間，觀察腸道的蠕動(dòng)情況。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 對已成功建立STC模型的18條犬隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和實(shí)驗(yàn)對照組，給予氯胺酮(6 mg/kg)肌肉注射，待犬出現(xiàn)肌肉松弛癥狀后，再給予20%戊巴比妥(3 mg·kg－1·h－1)靜脈注射麻醉。氣管插管，仰臥位，術(shù)區(qū)備皮。用5%強(qiáng)力碘消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌手術(shù)單，無菌洞巾;穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套;取上腹正中切口，逐層入腹腔。

實(shí)驗(yàn)組:距空腸起始部約20 cm，游離一段約15 cm帶血管弓的空腸，兩端切斷，剩余空腸行端端吻合術(shù)。切斷大腸中段(相當(dāng)于橫結(jié)腸中段)。將切出的空腸，順蠕動(dòng)方向置于結(jié)腸兩斷端中，空腸兩斷端分別與結(jié)腸斷端吻合，先行間斷全層縫合，再行間斷漿肌層縫合。結(jié)空腸吻合口下方留置引流管一枚，于切口旁腹壁戳孔引出，縫合腹正中切口。對照組單純行剖腹術(shù)并行切口縫合，腹腔未做任何處置。

1.3 術(shù)后處理和觀察方法 從手術(shù)當(dāng)日起兩組動(dòng)物肌內(nèi)注射抗生素(青霉素，160萬U/d)連續(xù)5 d。術(shù)后前7 d喂養(yǎng)全流食2 000 ml/d(New Calorie.日本大制藥公司，包含熱量2 000 cal)。第8天開始予標(biāo)準(zhǔn)狗固體食物喂養(yǎng)(日本Oriental resat公司)。術(shù)后每10 d測兩組犬的日平均糞便重量;并分別在飼養(yǎng)的第30、60、90和120天時(shí)采用活性炭灌胃法測定首粒活性炭排出時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 STC模型犬與自然對照組犬第10日平均糞便重量及首?；钚蕴颗懦鰰r(shí)間比較 飼料中添加復(fù)方苯乙哌啶連續(xù)喂養(yǎng)120 d，犬第10日平均糞便重量STZ模型組明顯少于自然對照組(P＜0.05);首?；钚蕴颗懦鰰r(shí)間STZ模型組慢于自然對照組(P＜0.05)。見表1，表2。結(jié)果表明，復(fù)方苯乙哌啶飼養(yǎng)犬成功建立了STC模型，符合STC疾病的主要臨床表現(xiàn)。

2.2 空腸轉(zhuǎn)置術(shù)后實(shí)驗(yàn)組與實(shí)驗(yàn)對照組第10日平均糞便重量與首?；钚蕴颗懦鰰r(shí)間比較 行空腸轉(zhuǎn)置術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組與實(shí)驗(yàn)對照組比較，術(shù)后120 d時(shí)，犬第10日平均糞便重量實(shí)驗(yàn)組明顯多于實(shí)驗(yàn)對照組(P＜0.05)，首?；钚蕴颗懦鰰r(shí)間實(shí)驗(yàn)組明顯縮短于實(shí)驗(yàn)對照組(P＜0.05)。見表3，表4。

表1 復(fù)方苯乙哌啶飼養(yǎng)0～120 d犬第10日平均糞便重量結(jié)果比較(± s，g)

表1 復(fù)方苯乙哌啶飼養(yǎng)0～120 d犬第10日平均糞便重量結(jié)果比較(± s，g)

時(shí)間(d) STC模型組 自然對照組 P值0 205±15.4 197.3±14.9 ＞0.1 10 202.7±17.8 201.4±16.5 ＞0.1 20 198.4±12.4 205.6±18.8 ＞0.1 30 195.6±17.6 206.5±18.6 ＞0.1 40 190.1±14.5 204.9±15.3 ＞0.1 50 185.4±19.3 208.9±18.6 ＞0.1 60 182.3±16.9 207.4±13.4 ＞0.1 70 176.6±15.5 212±16.1 ＞0.1 80 167.5±13.6 208.4±11.6 ＞0.1 90 154.2±19.4 213.5±14.7 ＜0.05 100 132.7±17.8 209.6±15.4 ＜0.05 110 115.5±16.9 206.7±12.2 ＜0.05 120 100.4±20.7 210.5±13.5 ＜0.05

表2 復(fù)方苯乙哌啶飼養(yǎng)0～120 d活性炭懸液推進(jìn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較(± s，h)

表2 復(fù)方苯乙哌啶飼養(yǎng)0～120 d活性炭懸液推進(jìn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較(± s，h)

時(shí)間(d) STC模型組 自然對照組 P值0 12.3±1.9 11.6±2.1 ＞0.1 30 13.9±2.4 12.4±1.4 ＞0.1 60 14.2±3.0 11.9±2.1 ＞0.1 90 18.6±3.8 13±1.9 ＜0.05 120 22.6±4.5 12.6±2.3 ＜0.05

表3 空腸轉(zhuǎn)置術(shù)后犬第10日平均糞便重量比較(± s，g)

表3 空腸轉(zhuǎn)置術(shù)后犬第10日平均糞便重量比較(± s，g)

時(shí)間(d) 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)對照組 P值3±1 106.5±14.7 100.4±20.7 ＞0.1 10 125.5±12.3 102.6±16.8 ＞0.1 20 163.5±13.2 109.4±18.6 ＜0.05 30 170.4±11.4 115.4±15.4 ＜0.05 40 178.6±12.6 120.1±18.5 ＜0.05 50 182.5±13.7 126.3±14.0 ＜0.05 60 186.4±12.8 128.5±16.9 ＜0.05 70 189.5±14.7 120.6±13.7 ＜0.05 80 191.5±13.2 127.5±15.3 ＜0.05 90 194.4±11.4 124.1±14.5 ＜0.05 100 196.6±12.6 129.3±13.6 ＜0.05 110 198.5±13.7 128.2±11.7 ＜0.05 120 200.4±12.8 130.4±12.5 ＜0.05

表4 空腸轉(zhuǎn)置術(shù)后活性炭懸液推進(jìn)實(shí)驗(yàn)比較(± s，h)

表4 空腸轉(zhuǎn)置術(shù)后活性炭懸液推進(jìn)實(shí)驗(yàn)比較(± s，h)

時(shí)間(d) 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)對照組 P值0 18.4±3.2 19.0±3.8 ＞0.1 30 14.4±1.7 20.8±1.8 ＜0.05 60 13.6±2.8 18.9±2.4 ＜0.05 90 13.0±1.7 19.0±1.5 ＜0.05 120 12.9±1.7 18.6±1.9 ＜0.05

3 討論

本文采用劉海峰〔5〕等的實(shí)驗(yàn)方法，通過口服止瀉劑復(fù)方苯乙哌啶，建立了犬STC模型。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，飼養(yǎng)3個(gè)月后，模型犬與正常飼養(yǎng)犬比較，第10日平均糞便重量明顯減少，且腸道推進(jìn)率明顯減慢。此實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了該模型的穩(wěn)定性和可靠性。

近年來的單細(xì)胞記錄和分子水平的研究證明，胃腸道無論是縱行肌或是環(huán)行肌細(xì)胞均不具有發(fā)動(dòng)慢波的能力，而位于環(huán)行肌黏膜下邊緣及腸肌叢的ICC才是胃腸慢波活動(dòng)的起搏器和傳導(dǎo)者〔6～8〕，而小腸ICC的分布數(shù)量明顯高于結(jié)腸，近段小腸的ICC數(shù)量又多于小腸遠(yuǎn)端，這也可能是小腸蠕動(dòng)次數(shù)(10～12次/min)明顯高于結(jié)腸蠕動(dòng)次數(shù)(3～5次/min)的原因。STC是由于結(jié)腸傳輸功能減弱，腸內(nèi)容物通過緩慢而導(dǎo)致的便秘，是臨床上最為多見的便秘類型。近些年的實(shí)驗(yàn)表明ICC數(shù)量減少和腸神經(jīng)系統(tǒng)異常與STC的發(fā)生有密切的關(guān)系〔9，10〕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示增加ICC數(shù)量后可增加腸道的傳輸功能〔11〕。此外，小腸的慢波蠕動(dòng)是由近及遠(yuǎn)、順向進(jìn)行，采用小腸腸段倒置術(shù)治療短腸綜合征時(shí)，倒置的小腸即形成了逆向蠕動(dòng)而減緩食物通過。

STC由于ICC數(shù)量的減少，而使結(jié)腸的蠕動(dòng)缺乏“原動(dòng)力”，本文將含有ICC分布較多的一段空腸轉(zhuǎn)置于結(jié)腸中段，為結(jié)腸提供原動(dòng)力，產(chǎn)生較快的順向蠕動(dòng)，通過術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)糞便重量和腸道活性炭懸液推進(jìn)實(shí)驗(yàn)的測量發(fā)現(xiàn):便秘犬的糞便重量逐漸增多，腸道傳輸速度增快，模型犬便秘癥狀明顯改善。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明了轉(zhuǎn)置的空腸確實(shí)起到了“原動(dòng)力”的作用，加速了腸道的蠕動(dòng)，促進(jìn)了糞便的排除。轉(zhuǎn)置小腸ICC的起搏及由此形成小腸的順向蠕動(dòng)，作用于結(jié)腸慢波活動(dòng)及負(fù)載其上的平滑肌動(dòng)作電位，使結(jié)腸電活動(dòng)產(chǎn)生跟隨效應(yīng)，達(dá)到恢復(fù)正常胃腸電節(jié)律和波幅的目的，從而減輕或消除STC由于胃腸電節(jié)律異常而引起的癥狀。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組犬與實(shí)驗(yàn)對照組犬比較，行空腸轉(zhuǎn)置術(shù)后20 d時(shí)日排便重量明顯增多，術(shù)后1個(gè)月時(shí)腸道推進(jìn)率明顯增快，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明術(shù)后早期實(shí)驗(yàn)犬的結(jié)腸傳輸功能就開始明顯增強(qiáng)，與結(jié)腸次全切除術(shù)療效相似。此后連續(xù)觀察3個(gè)月，兩組比較均具有顯著差異，所有實(shí)驗(yàn)犬未出現(xiàn)腸瘺及腸梗阻情況，說明該術(shù)式療效穩(wěn)定、安全可靠。

選擇空腸近段與橫結(jié)腸吻合，除了由于起始段空腸ICC密度高、腸蠕動(dòng)快，還因?yàn)榫徒瓌t，手術(shù)簡單，易于操作，且創(chuàng)傷小，術(shù)后腸粘連輕，發(fā)生腸梗阻可能性低。

這種新手術(shù)方式保存了完整的結(jié)腸，保留結(jié)腸的功能，減少術(shù)后頑固性腸梗阻及難治性腹瀉的發(fā)生，簡單、有效、創(chuàng)傷小，可能為STC的治療提供另一種選擇。

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