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        A超與IOL-Master測量老年近視患者眼軸長度精確性比較

        2011-08-02 09:30:14杜淑芳張珍珍吉林大學第二醫(yī)院眼科醫(yī)院吉林長春130041
        中國老年學雜志 2011年24期
        關鍵詞:眼軸屈光度數

        杜淑芳 張 輝 仲 煒 張珍珍 (吉林大學第二醫(yī)院眼科醫(yī)院,吉林 長春 130041)

        白內障為常見老年性眼病,隨著超聲乳化白內障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入手術的廣泛開展,白內障患者對術后視覺質量的要求日益提高,白內障治療已從單純的復明手術提高到屈光手術的高度。隨著小切口超聲乳化白內障手術的完善和普及,手術因素造成的術后屈光誤差逐漸減小。因此,精確的生物測量和準確的人工晶狀體屈光度數計算成為影響術后視覺質量的主要因素之一。

        但是臨床工作中晶狀體屈光手術術后實際屈光狀態(tài)與術前預測值之間常出現誤差,使患者術后出現遠視或較預期更高的近視,影響術后效果。目前認為造成此現象的主要原因為人工晶狀體度數的計算誤差,而準確預測人工晶狀體屈光度又依賴于生物測量的精確和人工晶狀體屈光度計算公式的準確。戴錦暉等〔1〕研究發(fā)現,眼軸長度和角膜曲率測量誤差占總屈光力誤差的53.91%,其中眼軸長度測量誤差約為角膜曲率測量誤差的2倍,且眼軸越長測量誤差越大,因此減少測量誤差的關鍵在于減少眼軸長度測量誤差,尤其是對于高度近視患者。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 收集2006年5月至2007年8月在我院門診就診的部分近視患者共68例(136眼),年齡50~70歲,其中男性32例64眼,女性36例72眼,日本TOPCON公司電腦驗光儀(型號KR-8100PA)測量患者屈光不正度數,根據近視度數分為4組,即A組:低度近視組(<-3.00 D)30眼,B組:中度近視組(-3.00 D~ < -6.00 D)28眼,C組高度近視組(≥-6.00 D~ < -10.00 D)28眼,D組超高度近視組(≥-10.00 D)50眼。

        其中對D組中不適合行角膜屈光手術,又有強烈摘鏡愿望的患者納入D1組(21例42眼),行透明晶狀體摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入術,術前裸眼視力為指數~0.1,最佳矯正視力為0.15~1.0,術后隨診時間3個月。D1組患者全身檢查排除高血壓、糖尿病及其他出血性疾病,常規(guī)用裂隙燈和眼底鏡檢查,排除角膜病、青光眼、視網膜脫離、葡萄膜炎、眼外傷等明確影響手術效果的眼科其他疾病。三面鏡檢查,若發(fā)現視網膜裂孔行激光光凝治療,1 w后復查裂孔封閉后行透明晶體皮質吸出及人工晶體植入術。

        1.2 方法

        1.2.1 一般檢查 A組、B組、C組及D組所有患者裂隙燈下檢查眼前段(角膜、前房、虹膜、晶狀體)及前部玻璃體情況;利用非接觸眼壓計測量眼壓,用A/B超聲診斷儀(法國QUANTEL MEDICAL公司)檢查患者有無視網膜脫離、玻璃體積血等嚴重眼底疾病。

        1.2.2 角膜曲率、眼軸長度測量,人工晶狀體度數的計算及選擇 電腦驗光儀(日本TOPCON公司,型號KR-8100PA)測量角膜曲率,即K值,并有報道它測量角膜曲率的準確性〔2〕,用A超(法國QUANTEL MEDICAL公司)和IOL-Master(德國Zeiss公司)分別測量患者雙眼眼軸長度及計算人工晶狀體度數。

        A超測量時,用0.4%倍諾喜(鹽酸奧布卡因)表面麻醉,患者仰臥位,由有操作經驗的醫(yī)師采用手持接觸法進行A超生物測量。A超處于增益80 dB左右、晶狀體測量模式(phakic mode)以及自動測量存儲模式。叮囑患者正視上方,將A超探頭(直徑6 mm)輕置于角膜中心,與角膜頂點的切面垂直,最大限度地避免角膜壓陷,經瞳孔中央指向黃斑;自動測出10組眼軸數據,取其差值小于0.05時的平均值,然后輸入K值和所用晶狀體常數,自動計算出人工晶狀體屈光度。

        IOL-Master無需表面麻醉,使患者注視中間的固視燈,測量患者眼軸長度時,在AL菜單中選擇有晶狀體眼模式,重復測量5次取平均值〔信噪比(singnal-to-noise,SNR)均>2〕。測量患者角膜曲率并計算人工晶狀體度數,操作由同一醫(yī)師完成。

        全部應用SRK/T公式計算植入人工晶狀體度數,術中植入的人工晶狀體度數的眼軸長度以A超測量法為準,角膜曲率以電腦驗光儀為準。所有術眼全部植入后房型人工晶狀體,親水性丙烯酸酯,折疊單片式Rayner620H,屈光指數1.46,全長12.0 mm,光學直徑6.25 mm,A常數118.0。

        1.2.3 手術方法 使用Alcon Legacy 20000型超聲乳化儀進行手術操作,常規(guī)術前準備,術前1 h美多麗散瞳,1~2滴/次,間隔10~15 min,倍諾喜表面麻醉3次,以角膜緣11點位后2 mm處,做一字形3 mm長的平行板層鞏膜切口。用隧道刀向前分離達透明角膜內1.0 mm處,用3.2 mm的三角型刀穿刺入前房并注入黏彈劑(愛維),連續(xù)環(huán)行撕囊,直徑5.5~6 mm。水分離,9點(左眼)或3點(右眼)方位做角膜輔助切口,灌注液瓶高至最低34 cm,用自動注吸系統(tǒng)抽吸晶狀體皮質,前房及囊袋內注黏彈劑,于囊袋內植入后房型人工晶狀體,自動注吸系統(tǒng)抽吸黏彈劑,鞏膜切口自閉無需縫合,結膜瓣燒灼。結膜囊涂妥布霉素地塞米松膏,單眼包扎,術后1 d換藥,之后常規(guī)用藥。

        1.2.4 術后屈光狀態(tài)的測量 術后3個月對所有患者進行規(guī)范的主覺驗光,得出患者術后的屈光狀態(tài),屈光度以等效球鏡計算(等效球鏡度數=球鏡度數+1/2柱鏡度數)。將主覺驗光度數與A超術前預留度數的差值的絕對值作為A超組絕對屈光誤差值;同理,將主覺驗光度數與IOL-Master術前預留度數的差值的絕對值作為IOLMaster組絕對屈光誤差值。統(tǒng)計兩種方法分別在±0.50 D和±1.00 D范圍內的人數。

        1.3 統(tǒng)計學方法 采用配對t檢驗比較兩種方法測量的眼軸長度和角膜曲率是否有統(tǒng)計學差異,采用χ2檢驗比較兩組術后平均絕對屈光誤差值的比率。使用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包對數據進行統(tǒng)計學處理。

        2 結果

        2.1 眼軸長度結果比較 A組、B組、C組<-10.00 D的患者用A超測量法和IOL-Master測量法分別測得的眼軸長度均無顯著性差異;對D組同一患者同一患眼IOL-Master測得值普遍長于A超,兩者測量值最多相差達0.70 mm,最少相差0.05 mm,有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

        2.2 人工晶狀體屈光度數及透明晶狀體摘除術聯(lián)合人工晶狀體植入術后屈光狀態(tài)比較 A組、B組、C組由于兩種方法測量眼軸長度無顯著性差異,全部采用電腦驗光儀測得的角膜曲率值,所以兩種方法計算出的人工晶狀體度數也相同。由于所有D1組患者以前一直是高度近視狀態(tài),為提高患者術后滿意度,按術后預留屈光度數-1.5 D選擇人工晶狀體,患者術后裸眼視力較術前均有明顯提高,最好的最佳矯正視力達1.0。A超測量法絕對屈光誤差≤±0.50 D占28.57%,IOL-Master測量法絕對屈光誤差≤±0.50 D占30.95%,兩種方法無顯著性差異(P>0.05);A超測量法絕對屈光誤差≤±1.00 D占73.80%,IOL-Master測量法絕對屈光誤差≤ ±1.00 D占76.19%,兩組之間統(tǒng)計學上無顯著性差異(P>0.05)。

        表1 各組分別用A超和IOL-Master測量眼軸結果的比較(± s,mm)

        表1 各組分別用A超和IOL-Master測量眼軸結果的比較(± s,mm)

        組別 眼數 A超測量法 IOL-Master測量法 t值 P值A組30 24.23±0.35 24.23±0.30 -1.001 >0.05 B組 28 25.50±0.41 25.51±0.32 -1.112 >0.05 C組 28 26.50±0.78 26.52±0.80 -1.220 >0.05 D組50 30.32±2.25 30.60±2.33 -10.819 <0.05

        2.3 手術并發(fā)癥 所有術眼人工晶狀體均植入囊袋中,術中無后囊膜破裂發(fā)生,術后無角膜失代償,無人工晶狀體偏位、夾持,無眼壓明顯升高或降低、視網膜或脈絡膜脫離發(fā)生。

        3 討論

        隨著目前小切口超聲乳化白內障手術的廣泛開展,白內障手術進入了屈光手術時代,術中植入人工晶狀體度數的精確性,越來越成為影響術后屈光誤差的主要原因,由此可以看出角膜曲率和眼軸長度的測量是否準確,直接關系到人工晶狀體度數計算的準確性,對白內障術后效果的好壞、視力的提高起著極其重要的作用〔1〕。

        A型超聲軸向分辨率強,在眼科專門設計了生物測量尺,準確度為0.01 mm,用于眼軸及人工晶狀體度數計算〔3〕。作為眼軸測量的A型超聲,通過探測角膜、晶狀體、視網膜和眼球壁的回聲來探測眼軸長度〔4〕。

        非接觸式光學相干生物測量儀(Zeiss IOL-Master)是1999年新研制的人工晶狀體度數測量工具,在國內尚未廣泛應用于臨床〔5〕。光學相干生物測量儀(IOL-Master)是一種激光干涉生物測量儀器,與光學相干斷層掃描和B型超聲斷層掃描相似,激光干涉生物測量技術是基于部分干涉測量的原理,采用半導體激光發(fā)出的一束具有短的干涉長度(160 μm)的紅外光線(波長780 nm),并將其分成兩束,使之具有相干性;同時,兩束光分別經過不同的光學路徑后,都照射到眼球,而且都經過角膜和視網膜反射回來。干涉測量儀的一端對準被測量的眼球,另一端裝有光學感受器,當兩束光相遇時,如果這兩束光線路徑距離的差異小于干涉長度,光學感受器即能夠測出干涉信號,根據干涉儀內的反射鏡的位置測出的距離就是角膜到視網膜的光學路徑〔6〕。

        由于光學相干生物測量儀測量的眼軸長度是從角膜上皮層到視網膜色素上皮層的光學路徑,而超聲波生物測量的眼軸長度是從角膜上皮層到視網膜內界膜的距離,因此,從理論上講,IOL-Master會比超聲生物測量的值大。然而,為確保由IOL-Master光學生物測量儀的測量值與聲學眼軸長度測量值一致,該系統(tǒng)自動進行了內界膜和色素上皮間不同距離的調整,顯示的眼軸長度可直接與超聲測量所得的值相比〔6〕。

        在本研究中發(fā)現A組、B組、C組用A超和IOL-Master兩種方法測得結果比較無明顯差異,說明儀器制造時所設定的內界膜和色素上皮間不同距離的調整在<-10.00 D的近視人群中是適用的。在≥-10.00 D的超高度近視人群中,兩種方法測得值有差異,且光學測量的眼球軸長比超聲測量的長度平均長0.28 mm??紤]有以下幾方面原因:(1)在≥-10.00 D的患者中,不同程度存在后鞏膜葡萄腫,高度近視后鞏膜葡萄腫發(fā)生的部位不同但大多位于后極部〔7〕,人工晶狀體度數計算公式中所需軸長值為角膜頂點至黃斑中心凹的距離,而許多病例黃斑中心凹不在葡萄腫底部。后鞏膜葡萄腫導致的眼軸測量不準是造成高度近視眼患者人工晶狀體度數計算偏差的主要原因〔8〕。IOL-Master生物測量需要患者注視,所以測量的就是角膜到黃斑的距離,避免了傳統(tǒng)超聲波測量時由于偏軸引起的測量誤差。因此,沿著眼球視軸方向進行的光學測量能夠比超聲測量獲得更為準確的數據〔9,10〕。(2)患者注視不準確。探頭偏離視軸或角膜頂點,超聲波未探及黃斑處,也可能使得測量值偏短。(3)A超臥位測量與生理注視不符。臥位時因重力作用致眼內容物后墜,眼外肌對鞏膜的牽拉作用以及探頭對角膜的壓力均對測量造成影響,使眼軸測量值偏短〔11〕。IOL-Master采用坐位測量,符合生理注視。(4)儀器制造商設定的內界膜和色素上皮間不同距離的調整并不是在所有人群中均完全適用。

        對于高度近視眼,很難利用實時A超取得準確的測量值,(1)在實時A超回聲圖上,來自角膜、晶狀體前、后囊和視網膜界面的陡峭、垂直波峰是生物測量的標識,同時取得其最大振幅并顯示出鞏膜波形,是重要的質控指標〔12〕。采用自動測量模式時,可自動鎖定回聲波形,根據測量閾值自動換算出眼軸長度,不依賴操作者對波形的識別能力和經驗,這就容易造成入射聲束對準的是視盤而非黃斑的錯誤難以被發(fā)現,同時又存在后鞏膜葡萄腫時,測得的眼軸長度要比實際值明顯縮短;(2)有報道〔9〕白內障合并高度近視時,在常規(guī)增益下不易取得自動讀數,操作者常試圖將增益調至最大以獲得測量結果,往往會造成A型回聲波形的頂端截斷,此時獲取的高聳波峰是一種假象,而且這會造成角膜初始波的降支與視網膜波峰的升支相互靠近,也會導致眼軸被人為測短。

        同時還發(fā)現IOL-Master測出的角膜曲率與電腦驗光儀得出的結果無明顯差異性,由于各參數測量的差異均無顯著性差異,可以推斷在<-10.00 D的患者中,A超和IOL-Master組分別計算出的人工晶狀體度數也無明顯差異。

        一般認為,晶狀體摘除術及人工晶狀體植入術后3個月眼部屈光狀態(tài)趨于穩(wěn)定。本研究術后隨訪期3個月,所有病例術后裸眼視力和矯正視力均超過術前最佳矯正視力,最好矯正遠視力達1.0,患者滿意度很高,因為手術不僅矯治了屈光不正,而且植入眼內的人工晶狀體可以避免框架眼鏡笨重、不美觀,戴隱形眼鏡對環(huán)境衛(wèi)生要求比較高等缺點。D1組中A超測量法絕對屈光誤差與IOL-Master屈光誤差統(tǒng)計學無顯著性差異,可以認為兩種測量方法術后效果相同。由于術中植入的人工晶狀體度數都是按電腦驗光儀測的角膜曲率,安裝同一類型人工晶狀體,手術由同一術者完成,只有眼軸長度兩者不一,說明根據兩組測量眼軸的長度所得人工晶狀體度數精確性無明顯差異。

        有研究表明超高度近視眼屈光力與眼軸呈高度線性關系,即眼軸每增加1 mm,屈光力增加1.65 D〔13〕,本文結果是IOLMaster測量的眼球軸長比A超測量的長度平均長0.28 mm,但是兩種測量方法術后效果相同,所以認為兩種測量方法測量眼軸長度都比較準確。但是IOL-Master有A超生物測量無法比擬的優(yōu)勢:(1)非接觸性、操作簡單、易于掌握,不需經過嚴格的專業(yè)訓練,病人易于接受和配合;(2)探頭不需要接觸角膜,無需表面麻醉;(3)可同時檢查角膜曲率、前房深度,有5種計算公式提供選擇,應用一臺儀器即可計算人工晶狀體度數,檢查時間明顯縮短,只需1~2 min;(4)對患者的依從性要求不高,固視能力只需要達到0.3~0.4 s,瞳孔大小和眼球的調節(jié)狀況都不會影響測量;(5)對于各種材料的人工晶狀體眼、硅油填充眼、準分子術后眼等一些特殊眼可進行檢查。但它也有其局限性,由于采用光學測量方法,如果沒有光線從眼底反射出來,無論是由于眼內遮擋,如部分致密的白內障、角膜斑痕或玻璃體出血,還是患者不能持續(xù)注視0.3~0.4 s以上,都不能得到測量數據。國外報道占患者總數的10%~15%,需要結合常規(guī)的A超檢測來獲得眼軸長度等數據,所以IOL-Master不能完全替代傳統(tǒng)超聲生物測量〔7〕。

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        3 羅添場,高珊妹,林 雯,等.A超與B超對眼軸、前房、晶體測量比較〔J〕.眼科新進展,1996;16(1):12.

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        7 李舒茵,李蘊隨.后鞏膜葡萄腫超聲顯像〔J〕.中國超聲醫(yī)學雜志,1995;11(8):637.

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