高玉萍 (固原市人民醫(yī)院眼科，寧夏 固原 756000)

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜及角膜上皮的改變已多有報(bào)道，術(shù)后眼表的修復(fù)多需1個(gè)月左右，長(zhǎng)則3個(gè)月，患者有干澀感、燒灼感、異物感等不適，臨床上常使用人工淚液透明質(zhì)酸鈉(HA)點(diǎn)眼來(lái)緩解癥狀。重組人類表皮生長(zhǎng)因子(rhEGF)能夠明顯促進(jìn)眼表組織細(xì)胞移行、分裂、增殖，發(fā)揮主動(dòng)修復(fù)的作用，加速眼表?yè)p傷愈合。本研究主要觀察rhEGF對(duì)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后老年患者眼表?yè)p傷的修復(fù)作用。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2008年10月至2010年10月在我院診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者89例(120只眼)，其中男性37例(58只眼)，女性52例(62只眼)，年齡60～78歲，平均(66.7±6.8)歲。無(wú)伴有干眼癥狀(干澀感、燒灼感、異物感)、糖尿病、青光眼、虹膜炎、角膜外傷，以及半年內(nèi)行內(nèi)外眼手術(shù)史及眼部激光操作史，無(wú)近期局部應(yīng)用影響淚膜功能的眼藥水及口服皮質(zhì)類固醇激素、全身結(jié)締組織疾病及嚴(yán)重自身免疫性疾病史。

1.2 材料 術(shù)中所用黏彈劑為VISCOT，愛(ài)維，灌注液為BSS，選擇后房型折疊人工晶體。蔡司-150型眼科手術(shù)顯微鏡。愛(ài)爾康Legacy2000型超聲乳化機(jī)(美國(guó))。眼科裂隙燈。熒光素條(天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司提供)，標(biāo)準(zhǔn)5 mm×35 mm，Whatman型淚液檢測(cè)濾紙條(天津晶明新技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司)。

1.3 手術(shù)方法 美多麗滴眼液(參天制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，0.5%托吡卡胺)充分散瞳后，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會(huì)社提供)表面麻醉3次，沿11:00～1:00方位做以穹窿部為底的結(jié)膜瓣，角膜鞏膜緣后1 mm，做寬約3.2 mm的鞏膜隧道切口，于角膜3:00方位做輔助切口，中央連續(xù)環(huán)形撕囊，采用美國(guó)愛(ài)爾康公司的Legacy2000型超聲乳化儀，囊袋內(nèi)超聲乳化碎核，吸除皮質(zhì)，植入后房型折疊人工晶體，結(jié)膜瓣復(fù)位，術(shù)畢結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松軟膏，單眼罩，術(shù)后1 d換藥。所有手術(shù)均由同一位技術(shù)熟練的醫(yī)生完成。

1.4 術(shù)后用藥及分組 術(shù)后所有術(shù)眼給予0.3%氧氟沙星眼膏和妥布霉素地塞米松滴眼液，術(shù)后1～3 d每日6次;4～15 d每日3次。隨機(jī)分為三組:A組29例，40只眼，男12例，女17例，平均年齡(66.9±7.8)歲，術(shù)后給予rhEGF滴眼液(金因舒滴眼液，深圳市華生基因工程發(fā)展有限公司提供)，規(guī)格:3 ml，每日4次，持續(xù)2 w;B組30例，40只眼，男14例，女16例，平均年齡(65.4±8.3)歲，給予人工淚液(參天制藥株式會(huì)社生產(chǎn))，每日4次，持續(xù)2 w;C組30例，40只眼，男11例，女19例，平均年齡(68.2±5.7)歲，為空白對(duì)照組。三組患者年齡及性別構(gòu)成無(wú)顯著差異(P＞0.05)

1.5 檢查方法及觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后第1、7、15、30天對(duì)三組患者依次進(jìn)行以下四方面的評(píng)估:①干眼癥狀(干澀感、燒灼感、異物感):無(wú)癥狀為0分，偶有癥狀為1分，間斷出現(xiàn)癥狀為2分，持續(xù)出現(xiàn)癥狀為3分，采用問(wèn)卷調(diào)查方式考察。②淚膜破裂時(shí)間(BUT):15～30 s為正常，＜10 s為淚膜不穩(wěn)定，使用無(wú)菌熒光條，首端折疊放在顳側(cè)下結(jié)膜囊內(nèi)，注意不要接觸角膜，待無(wú)菌熒光條被淚液濕潤(rùn)后取出，囑患者眨眼，用同一臺(tái)裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察自最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑的時(shí)間為BUT，連續(xù)測(cè)量3次，采用秒表紀(jì)錄，取平均值。③淚液分泌試驗(yàn):觀察時(shí)間為5 min，濾紙濕潤(rùn)長(zhǎng)度15～30 mm為正常，＜10 mm為淚液分泌減少，＜5 mm為干眼，未表面麻醉情況下測(cè)試的是主淚腺的分泌功能，表面麻醉下測(cè)試的是副淚腺的分泌功能(基礎(chǔ)分泌)。本試驗(yàn)使用淚液檢測(cè)濾紙條，于暗室中背光而坐，被檢眼注視內(nèi)上方，濾紙條首端反折放在下結(jié)膜囊中外1/3處，另一端自然下垂，自然閉眼，無(wú)表麻狀態(tài)下測(cè)量5 min時(shí)的濾紙條濕長(zhǎng)。④角膜熒光素染色試驗(yàn):在BUT檢查完后繼續(xù)在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察角膜，將角膜分為顳上、顳下、鼻上、鼻下四個(gè)象限，熒光素著色陰性為0分，散在點(diǎn)狀著色為1分，略密集熒光著色為2分，密集點(diǎn)狀或斑片狀著色為3分，分?jǐn)?shù)范圍為0～12分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用 χ2、t檢驗(yàn)及方差分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前三組觀察指標(biāo) 術(shù)前A，B，C三組120只術(shù)眼均無(wú)干眼癥狀(干澀感 燒灼感 異物感)，熒光素染色評(píng)分、BUT試驗(yàn)、淚液分泌試驗(yàn)均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后三組各觀察指標(biāo)比較 A組與術(shù)前相比，在術(shù)后1、7 d時(shí)BUT明顯降低(P＜0.05)，至術(shù)后14、30 d時(shí) BUT才恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05);角膜熒光素染色在術(shù)后1、7 d著色點(diǎn)較術(shù)前明顯增多(P＜0.05)，術(shù)后14、30 d恢復(fù)至術(shù)前水平 (P＞0.05);淚液分泌量術(shù)后1 d明顯增多 (P＜0.05)，術(shù)后7、14、30 d恢復(fù)至術(shù)前水平(P ＞0.05);術(shù)后7、14、30 d 干澀感與異物感均較術(shù)后1 d明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后14、30 d燒灼感較術(shù)后1 d明顯好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2～表5。

B組與術(shù)前相比，術(shù)后1、7、14 d時(shí)BUT明顯降低(P＜0.05)，至術(shù)后30 d才恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05);角膜熒光素染色在術(shù)后1、7、14 d時(shí)著色點(diǎn)較術(shù)前明顯增多(P＜0.05)，術(shù)后30 d恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05);淚液分泌量術(shù)后1、7 d時(shí)明顯增多(P＜0.05)，術(shù)后14、30 d恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05);術(shù)后30 d干澀感與燒灼感均較術(shù)后1 d明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后14、30 d異物感較術(shù)后1 d明顯好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表2～表5。

C組與術(shù)前相比，術(shù)后1、7、14 d時(shí)BUT明顯降低(P＜0.05)，至術(shù)后30 d時(shí)恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05);角膜熒光素染色在術(shù)后1、7、14 d著色點(diǎn)較術(shù)前明顯增多(P＜0.05)，術(shù)后30 d恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05);淚液分泌量術(shù)后1、7、14 d明顯增多(P＜0.05)，術(shù)后30 d恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05);術(shù)后30 d異物感較術(shù)后1 d明顯好轉(zhuǎn)，其他癥狀均無(wú)明顯改善。見(jiàn)表2～表5。

表1 三組患者術(shù)前各觀察指標(biāo)比較(±s)

表1 三組患者術(shù)前各觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 眼數(shù) 熒光素染色(評(píng)分) BUT(s) 淚液分泌試驗(yàn)(mm)A組40 2.75±1.84 12.43±4.17 11.27±8.74 B組 40 2.86±1.92 11.24±5.23 12.54±9.32 C組 40 2.77±2.19 13.92±4.82 11.86±7.85 F值 0.247 0.579 0.475 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 三組術(shù)后各時(shí)間段角膜熒光素染色(評(píng)分)比較(±s)

表2 三組術(shù)后各時(shí)間段角膜熒光素染色(評(píng)分)比較(±s)

術(shù)后時(shí)間 A組眼數(shù) 評(píng)分B組眼數(shù) 評(píng)分C組眼數(shù) 評(píng)分 F值 P值1 d 40 5.96±3.78 40 5.74±3.23 40 5.89±3.02 0.248 ＞0.05 7 d 36 4.75±3.27 39 4.76±3.27 40 4.87±3.05 4.274 ＜0.05 15 d 30 3.05±2.52 32 3.52±2.52 38 3.73±2.17 3.437 ＜0.05 30 d 27 1.67±2.19 25 2.17±1.98 29 3.27±2.64 3.173 ＜0.05

表3 三組術(shù)后各時(shí)間段BUT比較(± s，s)

表3 三組術(shù)后各時(shí)間段BUT比較(± s，s)

術(shù)后時(shí)間 A組眼數(shù)BUT B組眼數(shù)BUT C組眼數(shù)BUT F值 P值1 d 40 6.92±4.23 40 6.47±3.84 40 6.48±3.78 0.442 ＞0.05 7 d 36 8.78±4.13 39 6.87±3.72 40 6.32±3.92 0.472 ＞0.05 15 d 30 11.16±4.32 32 10.27±4.83 38 9.17±4.93 3.792 ＜0.05 30 d 27 12.43±4.87 25 11.13±4.92 29 10.32±4.760.794 ＜0.05

表4 三組術(shù)后各時(shí)間段淚液分泌試驗(yàn)比較( ± s，mm)

表4 三組術(shù)后各時(shí)間段淚液分泌試驗(yàn)比較( ± s，mm)

術(shù)后時(shí)間 A組眼數(shù) 長(zhǎng)度B組眼數(shù) 長(zhǎng)度C組眼數(shù) 長(zhǎng)度 F值 P值1 d 40 20.11±9.32 40 20.34±7.96 40 19.63±7.92 0.774 ＞0.05 7 d 36 13.23±7.54 39 17.75±8.32 40 18.72±7.54 3.631 ＜0.05 15 d 30 12.37±7.68 32 15.76±4.59 38 18.32±7.32 3.943 ＜0.05 30 d 27 11.44±8.63 25 13.87±8.23 29 14.72±8.733.932 ＜0.05

術(shù)后7、14、30 d時(shí)三組角膜熒光素染色比較有顯著差異(P＜0.05);術(shù)后14、30 d時(shí)三組 BUT比較有顯著差異(P＜0.05);術(shù)后7、14、30 d時(shí)三組淚液分泌試驗(yàn)比較有顯著差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2～表5。

3 討論

清晰視覺(jué)功能的獲得和維持不僅要有健康的眼表上皮，包括角膜上皮和結(jié)膜上皮，還要求眼球表面必須覆蓋一層穩(wěn)定的淚膜。正常眼表面穩(wěn)定的淚膜依賴于組成淚膜各層量和質(zhì)的正常及淚液動(dòng)力學(xué)的正常。正常而穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的基礎(chǔ)，而眼表上皮細(xì)胞(包括杯狀細(xì)胞和非杯狀細(xì)胞)分泌的黏蛋白成分又參與淚膜的構(gòu)成。因此眼表上皮與淚膜之間相互依賴、互相影響，任何一方的異常不僅影響另一方，同時(shí)也導(dǎo)致眼表功能異常，進(jìn)而影響視功能及引起眼的不適感覺(jué)。

表皮生長(zhǎng)因子(EGF)是Cohen(1962)廣泛存在于人體多種組織與體液之中，淚液和房水中均含有EGFR。在正常情況下或角膜損傷修復(fù)過(guò)程中，EGF可能是維持角膜上皮完整性的必要因素。金因舒滴眼液的主要成分是rhEGF衍生物，能夠特異地作用于角膜損傷部位，激活并調(diào)控組織細(xì)胞修復(fù)機(jī)制。研究表明rhEGF衍生物對(duì)人角膜上皮干細(xì)胞的增殖有促進(jìn)作用，也能刺激角膜基質(zhì)或纖維細(xì)胞增殖，使角膜膠原纖維板層的排列更接近于正常人的排列趨勢(shì)，這是由于rhEGF衍生物能穩(wěn)定細(xì)胞表型的表達(dá)和調(diào)節(jié)細(xì)胞間質(zhì)(膠原和纖維黏連蛋白)的合成及分布，使修復(fù)的細(xì)胞在形態(tài)和排列上趨于正常。這也是rhEGF衍生物促分化作用的一種表現(xiàn)〔1〕。

術(shù)后結(jié)膜和角膜組織的水腫、手術(shù)切口的局部隆起、創(chuàng)口的愈合等都可引起眼表上皮的不規(guī)則，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。臨床中可以通過(guò)檢查術(shù)后的角膜地形圖來(lái)反映術(shù)后眼表的不規(guī)則性，在本研究中，A、B、C三組的手術(shù)切口位置與大小相同，A組使用rhEGF，促進(jìn)眼表組織細(xì)胞移行、分裂、增生，重建眼表結(jié)構(gòu)，使角結(jié)膜損傷以再上皮化愈合，加速和促進(jìn)角結(jié)膜上皮的修復(fù)，減輕術(shù)后反應(yīng)，縮短角膜上皮水腫消退和愈合的時(shí)間。

術(shù)后角膜神經(jīng)被切斷，手術(shù)造成切口周圍神經(jīng)纖維中的乙酰膽堿和膽堿酯酶的運(yùn)輸障礙，角膜的神經(jīng)功能障礙，很難恢復(fù)，從而影響傷口的愈合。不僅僅改變了眼表的形態(tài)，更主要的是在生理情況下，淚腺、眼表和眼表神經(jīng)構(gòu)成了眼表淚液反饋系統(tǒng)，角膜神經(jīng)的損傷會(huì)影響此反饋系統(tǒng)，導(dǎo)致淚液分泌減少，影響保護(hù)性眨眼反射、降低角膜上皮的有絲分裂率、延緩角膜上皮愈合，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)由于角膜上皮缺乏神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)可出現(xiàn)代謝障礙。研究表明，在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中，雖然EGFR數(shù)目增加，內(nèi)源性EGF也在創(chuàng)面積聚，但因組織中EGF的含量普遍較低，創(chuàng)面rhEGF衍生物數(shù)量仍難以滿足組織自身修復(fù)所需。外源性rhEGF的補(bǔ)充一方面可補(bǔ)充內(nèi)源性EGF的相對(duì)不足，從而加速創(chuàng)面的愈合。rhEGF在中、晚期可加速創(chuàng)面的上皮化。因此，補(bǔ)充同種外源性EGF，可以最大限度地發(fā)揮EGF本身的生物學(xué)作用，加速創(chuàng)面的愈合〔2〕。一定濃度下的EGF可促進(jìn)表皮細(xì)胞增生，并可通過(guò)刺激成纖維細(xì)胞和其他細(xì)胞的增生，促進(jìn)膠原的沉積，因此EGF同時(shí)也是角膜瘢痕形成、激光角膜光學(xué)切除術(shù)后上皮下混濁的主要病因〔3〕。

術(shù)前沖洗以及手術(shù)技巧掌握不當(dāng)對(duì)眼表上皮可以造成機(jī)械性的損傷，使上皮的微絨毛和微皺襞減少，影響著淚膜中的水合黏蛋白層對(duì)眼表面上皮的黏附功能，影響淚膜的穩(wěn)定性。同時(shí)手術(shù)會(huì)造成眼表的炎癥反應(yīng)，超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后結(jié)膜上皮細(xì)胞中的核轉(zhuǎn)錄因子-κB和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1的表達(dá)明顯增強(qiáng)，且其表達(dá)的程度與角膜熒光素染色程度呈正相關(guān)，可見(jiàn)超乳術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降與眼表面上皮的炎癥水平的增強(qiáng)密切相關(guān)。

術(shù)前使用的表面麻醉劑也影響著淚膜的穩(wěn)定性，它可以引起眼面上皮細(xì)胞的脊樣突起的微絨毛和微皺襞遭到破壞，導(dǎo)致角膜上皮的點(diǎn)狀剝脫，角膜水腫，角膜厚度呈一過(guò)性增加，且隨時(shí)間呈拋物線相關(guān)。角膜表面的不規(guī)則性增加，淚膜穩(wěn)定性下降。而且表面麻醉劑的這種作用與點(diǎn)藥的次數(shù)呈正相關(guān)。

術(shù)后使用甾體及非甾體類消炎藥及用藥時(shí)滴眼液中的有害物質(zhì)影響眼表淚液功能。而且，甾體和非甾體消炎藥從不同的方面影響著術(shù)后的淚膜穩(wěn)定性，并且，甾體類消炎藥比非甾體消炎藥具有更加明顯的抑制傷口愈合的作用〔4〕，從而影響角膜形態(tài)的恢復(fù).有臨床研究表明超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)早期(術(shù)后3、7 d)，非甾體抗炎藥對(duì)淚膜穩(wěn)定性及上方和中央角膜知覺(jué)恢復(fù)的影響大于甾體類消炎藥〔5〕。手術(shù)后用藥時(shí)滴眼液中的有害物質(zhì)，如防腐劑氯化苯甲胺會(huì)破壞淚膜的脂質(zhì)層，導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性下降、淚液蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)，患者的淚膜破裂時(shí)間縮短，同時(shí)患者結(jié)膜中杯狀細(xì)胞減少。

因此，利用rhEGF能加快眼表組織的修復(fù)，促進(jìn)其愈合，并且滴眼液又起到了潤(rùn)滑的作用，很好地緩解了術(shù)后異物摩擦、燒灼、干澀等不適。

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