金素萍,劉一輝,符明鳳,王婷睿

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院,1.感染管理處;2.新生兒科,江蘇揚(yáng)州,225001)

隨著醫(yī)療水平的不斷提高,醫(yī)院感染越來越受到臨床的重視,新生兒病房更是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門:由于新生兒機(jī)體各器官未發(fā)育成熟,尤其是免疫系統(tǒng)未發(fā)育完善,因而對外界細(xì)菌病毒等的抵抗力低下,屬于醫(yī)院中的易感人群[1]。新生兒的另一個(gè)特點(diǎn):無知性、被動性。相關(guān)研究也表明醫(yī)院感染已經(jīng)成為新生兒死亡的重要原因之一[2]。而護(hù)理措施的落實(shí)對控制新生兒醫(yī)院感染尤為重要,筆者對近4年來有關(guān)新生兒醫(yī)院感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析,采取有效的護(hù)理措施,取得了顯著的效果,結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月1日-2010年12月31日我院共收治新生兒患者4 785人,男性2 473例,女性2 312例,每年資料經(jīng)均衡性檢驗(yàn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(男女性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無差異 X=2.68,P>0.05,每年平均年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 F=7.64,P>0.05)。

1.2 調(diào)查方法

對我院4年新生兒科住院病例進(jìn)行有序調(diào)查,結(jié)合我院院內(nèi)感染監(jiān)測資料對每年出院病例進(jìn)行定性、定量分析,醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)采用衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行再分析,排除誤報(bào)與漏報(bào),資料重新逐一登記。結(jié)果采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行,對例次感染率及感染部位分布采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率在逐年下降,見表1。

表1 近4年醫(yī)院感染率情況

2.2 醫(yī)院感染部位的分布

發(fā)生醫(yī)院感染最常見部位為呼吸道、胃腸道、敗血癥、皮膚軟組織、其它,總構(gòu)成比分別為54.27%、10.19%、8.04%、6.31%、21.18%。 見表2。

表2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比(%)

3 討 論

3.1 與醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的重視程度及醫(yī)院感染管理力度、水平有關(guān)

醫(yī)護(hù)人員對感染控制的認(rèn)識不足:消毒隔離執(zhí)行不嚴(yán)、無菌觀念淡薄、各項(xiàng)技術(shù)操作不規(guī)范、手衛(wèi)生不到位,研究表明,在外源性醫(yī)院感染中,經(jīng)手引起的直接和間接感染占首位,這些因素都易造成患兒感染。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中與患兒直接接觸是帶入感染源的重要人群,通過直接或者間接因素可以將感染源帶給不同的患兒個(gè)體[3]。

3.2 布局流程不合理

醫(yī)護(hù)人員與病人、醫(yī)療垃圾同一通道,進(jìn)出口只有一個(gè);清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)分區(qū)不明顯,有逆流現(xiàn)象;無規(guī)范的NICU;配奶間與奶具清洗間共處一室;無隔離病房等。

3.3 與環(huán)境因素有關(guān)

新生兒病房住院患兒多,安置較集中,醫(yī)護(hù)人員多,使人員相對密集,加上新生兒多稚嫩,開窗通風(fēng)不徹底等使空氣質(zhì)量相對差,受污染的空氣是導(dǎo)致新生兒感染的誘因,另外新生兒探視也是感染原因之一,其探視人員長期與與戶外空氣接觸會給新生兒病房帶來外界的各種細(xì)菌和病毒。研究顯示,在探視后新生兒病房的空氣培養(yǎng)合格率可以從76.67%下降到16.67%,提示經(jīng)過探視新生兒病房的空氣遭到到嚴(yán)重污染,可增加新生兒醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。從表2醫(yī)院感染部位構(gòu)成比可以表明呼吸道感染的發(fā)生與醫(yī)院的空氣質(zhì)量密切相關(guān)。

3.4 侵入性操作

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步為治療增加了有效的手段,與此同時(shí),各種侵入性操作如臍血管插管、經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)等導(dǎo)致皮膚、粘膜損傷,天然屏障被破壞,使得新生兒身體與外界環(huán)境直接相通,為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件,大大增加了患兒感染的機(jī)率。氣管插管后破壞呼吸道黏膜正常的免疫屏障,削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動而阻礙分泌物的排出,易發(fā)生呼吸道及肺部感染[5]。

3.5 抗菌藥物濫用易至二重感染

與大量、長時(shí)間使用抗生素有關(guān),新生兒病房部分圍生期窒息、呼吸道感染患兒多,需大量、長時(shí)間甚至聯(lián)合使用抗生素,可使耐藥菌株明顯增多,易造成菌群失調(diào),導(dǎo)致二重真菌感染,尤以白色念珠菌最多,發(fā)生新生兒鵝口瘡。?

4 護(hù)理措施

從近4年的資料表明通過采取相關(guān)護(hù)理措施,新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率呈逐年下降趨勢,我院控制新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率主要從以下幾個(gè)措施著手:

4.1 提高醫(yī)護(hù)人員感染控制意識

自2008年10月某醫(yī)院新生兒病房8例新生兒不明原因死亡事件后,新生兒醫(yī)院感染控制工作引起了高度重視,制定出切實(shí)可行的《新生兒醫(yī)院感染管理制度》、《新生兒消毒隔離制度》等制度,充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組成員的作用,在晨會、科室質(zhì)控會上利用短暫的時(shí)間組織學(xué)習(xí)并講解醫(yī)院感染知識,對所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染相關(guān)知識培訓(xùn),如手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)程、各種消毒隔離制度、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等)、多重耐藥菌患者的隔離與措施等。對護(hù)工進(jìn)行消毒隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物分類與收集等知識的培訓(xùn),不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)醫(yī)院感染防控意識,讓所有醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識到做好醫(yī)院感染控制是法律賦予每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。

4.2 優(yōu)化布局流程

新生兒病房于2009年1月搬遷至新的病區(qū),在建造前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《新生兒病室建設(shè)與管理指南》要求,對流程充分進(jìn)行論證,其建筑布局應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制為原則,真正做到清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)潔污嚴(yán)格分開,標(biāo)識明顯,設(shè)有普通病室、早產(chǎn)兒室、隔離病室、NICU、專用洗澡間、配奶間等,做到功能齊全、流程合理、通風(fēng)良好。

4.3 加強(qiáng)病區(qū)管理

過去由于條件限制,母嬰同室的患兒也收治在新生兒病房內(nèi),對患兒不能完全做到分室治療。進(jìn)入新病區(qū)后,全部實(shí)行無陪,設(shè)立符合規(guī)范要求的NICU,危重兒置于NICU,固定護(hù)理人員,并經(jīng)?？婆嘤?xùn)。真正做到早產(chǎn)兒與足月兒分室收治;感染與非感染者分室收治;特殊感染者與普通感染者分室收治;對于感染性較強(qiáng)的患兒,置專門隔離病房,隔離類別標(biāo)識清楚,做好防護(hù)措施。工作人員穿室內(nèi)專用工作服、工作鞋,外出時(shí)穿外出工作服。對家屬探視患兒,我們現(xiàn)在采取探視窗探視,避免空氣污染。

4.4 做好環(huán)境、物品的消毒

病室每天通風(fēng)換氣2次,每次30 min,溫度控制在24～26℃,每室安裝了人機(jī)共處的綠色環(huán)保型空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒,每天2次,每次2～3小時(shí),可隨時(shí)增加消毒時(shí)間。地面、物體表面每日濕式清掃,保持干凈,遇污染時(shí)即刻用1 000 mg/L的含氯消毒劑消毒,30 min后再用清水擦試干凈。使用中的新生兒暖箱內(nèi)壁每天清水擦試,一箱一巾,長期使用的暖箱每周更換1次,卸下一切可卸部件,用250 mg/L的含氯消毒劑擦試與浸泡消毒,暖箱水槽最易滋生細(xì)菌,使用無菌水,每日更換,水槽每天清洗1次,每周消毒1次。嬰兒用被服、毛巾、奶具等嬰兒用品均高壓消毒,尿布一次性使用,暖箱、搶救臺、輸液泵等儀器每天用含氯消毒劑擦拭,出院后對所有用過的物品及床單元終未消毒。

4.5 侵入性操作護(hù)理措施

搬進(jìn)新病區(qū)后,NICU護(hù)士固定,并進(jìn)行?？婆嘤?xùn),對氣管插管或氣管切開吸痰采用密閉式氣管內(nèi)吸痰,吸痰時(shí)戴一次性無菌手套;掌握正確的吸痰方法,動作要快而輕柔,避免損傷氣管黏膜;吸痰用具1人一套,使用無菌生理鹽水,吸痰管1次一換,不得重復(fù)使用;機(jī)械通氣時(shí),特別注意氣管插管要妥善固定,避免導(dǎo)管滑動擦傷氣管黏膜;呼吸機(jī)管路采用一次性的,每周更換1次,遇污染時(shí)隨時(shí)更換;切勿過度頻繁分離呼吸機(jī)與氣管插管裝置近端,呼吸機(jī)連接管要保持最高位置,嚴(yán)防管路內(nèi)冷凝水倒入氣道內(nèi),對冷凝集水及時(shí)傾倒。為了提供更好的營養(yǎng)支持和藥物治療,常需對患兒進(jìn)行PICC(經(jīng)外周中心靜脈置管),由于PICC往往與血行感染有關(guān),PICC感染發(fā)生率與靜脈選擇、置管技術(shù)、患兒的免疫力、導(dǎo)管材料、各項(xiàng)無菌技術(shù)及置管時(shí)間等有關(guān)[6]。因此,我們新生兒病房選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)士經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后方可進(jìn)行PICC的操作,在置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,技術(shù)熟練,減少人員流動,術(shù)后24 h內(nèi)更換敷料1次,以后每周更換1次,如敷料污染、潮濕、脫落應(yīng)及時(shí)更換,保持置管部位清潔、干燥。肝素帽每周更換 1次,發(fā)現(xiàn)有回血及時(shí)更換。由于導(dǎo)管留置時(shí)間延長可增加導(dǎo)管導(dǎo)管細(xì)菌定植和血行感染的發(fā)生率,治療結(jié)束后及時(shí)撥管。

4.6 強(qiáng)化手衛(wèi)生

完善手衛(wèi)生設(shè)施,過去新生兒病室無一洗手池,而新的新生兒病房我們在入口處及所有病室均安裝了感應(yīng)式水龍頭,抗菌皂液、干手設(shè)施配備齊全,同時(shí)營造手衛(wèi)生氛圍,每個(gè)水池上張貼手衛(wèi)生宣傳畫和手衛(wèi)生警示語,警示醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻牢記洗手。改良手衛(wèi)生方法,推行速干手消毒方法,每個(gè)病室、治療車、查房車、走廊等均放置速干手消毒劑,設(shè)計(jì)手衛(wèi)生依從性調(diào)查表,明查與暗訪相結(jié)合,把手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為檢查考核內(nèi)容之一,對執(zhí)行不到位的,在科內(nèi)通報(bào),通過不斷的督查,新生兒病房手衛(wèi)生依從性是我院最高的科室。

4.7 合理使用抗菌藥物

在醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作中,管理好抗菌藥物使用很重要也很困難,在醫(yī)院感染各種因素中,長時(shí)間使用廣譜抗菌藥物列為相對危險(xiǎn)度第一位,已關(guān)系到人類當(dāng)前和未來的安危[7]。嚴(yán)格按照抗菌藥物三級使用原則,盡可能早期留取標(biāo)本做藥敏試驗(yàn),及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用,慎用廣譜抗菌藥物。

4.8 做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測工作

科室每月1次由經(jīng)感染管理處培訓(xùn)的兼職監(jiān)控員進(jìn)行無菌物品、使用中消毒劑、空氣、醫(yī)護(hù)人員手、暖箱及醫(yī)療器械物體表面等進(jìn)行細(xì)菌污染情況檢測,感染管理處每季檢測1次。同時(shí)用專用軟件將環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析,對不合格項(xiàng)目立即查找原因,提出整改意見并在實(shí)施后再監(jiān)測,直到合格為止。

由于新生兒自身具有的特點(diǎn):無知性、被動性,新生兒對外界反應(yīng)的不適,不能言、不能動,全部依靠他人幫助、護(hù)助,住院的新生兒主要依靠護(hù)理人員的觀察、護(hù)理;新生兒生理的另一個(gè)特點(diǎn):白細(xì)胞吞噬能力弱,血清中補(bǔ)體成分少,對外界的細(xì)菌、病毒抵抗力低,極易發(fā)生院內(nèi)交叉感染。新生兒病房醫(yī)院感染不是單個(gè)因素所致,是綜合原因共同作用,如新生兒病房布局流程、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員因素、各種侵入性操作等都可能是新生兒醫(yī)院感染的致病因素,通過優(yōu)化布局流程、加強(qiáng)環(huán)境物品的消毒、做好侵入性操作感染控制、嚴(yán)格無菌操作、強(qiáng)化手衛(wèi)生等護(hù)理措施,能較好的控制新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生,新生兒醫(yī)院感染率由2007年的4.2%降至2010年的2.1%。今后不斷完善相關(guān)措施,醫(yī)院感染率還有進(jìn)一步下降的可能。

[1] 張 瀾,曹 云,錢 甜,等.新生兒社區(qū)與醫(yī)院內(nèi)合胞病毒肺炎的臨床特點(diǎn)[J].臨床兒科雜志,2008,26(12):1052.

[2] 徐 焱,張樂嘉,戈海延,等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的院內(nèi)感染638例分析[J].中華兒科雜志,2007,45(6):437.

[3] 肖麗華,麥艷冰.新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染高危因素監(jiān)測[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(5):59.

[4] 趙明紅,鄭桂愛.新生兒醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查與防控策略[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(4):497.

[5] 侯愛紅.醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(10):742.

[6] 鄭 立,李義賢,陳潔紅.經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈置管感染危險(xiǎn)因素分析[J].天津護(hù)理,2004,12(2):63.

[7] 陳 敏,尹維佳,周陶友,等.綜合性醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用管理成效[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(1):71.