鞠明鳳,王美蓉,黃金華

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院燒傷整形科,江蘇揚州,225001)

2001年 6月本科開始應(yīng)用荷蘭生產(chǎn)的CLINTRON Ⅱ懸浮床輔助治療大面積燒傷。嚴(yán)重大面積燒傷伴有吸入性燒傷需要氣管切開,并可能發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染等并發(fā)癥,對于此類患者,呼吸道護理非常重要。應(yīng)用懸浮床治療后,呼吸道的護理具有一定特殊性。本文總結(jié)對此類患者的護理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應(yīng)用懸浮床治療大面積燒傷患者61例,按時間段分為A組和B組。A組2001年6月～2003年12月,臥懸浮床患者 25例,男19例,女 6例,燒傷面積40%～85%,平均(53.5±3.2)%,合并頭面部燒傷8例,行氣管切開6例;B組2004年1月～2007年12月,臥懸浮床36例,其中男25例,女 9例,燒傷面積45%～95%,平均(58.0±2.5)%,合并頭面部燒傷26例,行氣管切開17例,使用呼吸機輔助呼吸6例。

1.2 護理要點

A、B兩組中所有患者均按大面積燒傷、吸入性損傷及懸浮床等護理常規(guī)進行了正規(guī)的治療、護理,對B組患者特別注重以下護理。

燒傷休克期護理:嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征、尿量,必要時放置漂浮動脈導(dǎo)管連續(xù)測定中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管鍥壓(PAWP)、心排血量,每天抽送血標(biāo)本監(jiān)測血電解質(zhì)濃度。根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)對患者實施補液,以防補液不足、或過量引起誘發(fā)肺水腫、胸腔積液。

促進痰液的排出:大多數(shù)燒傷患者常因?qū)腋〈膊涣私饣蚺峦炊桓疑詈粑?、咳?不敢活動。護理者予以心理疏導(dǎo)和疾病知識的宣教,鼓勵并協(xié)助患者床上活動,在病情允許的情況下,協(xié)助患者取半臥位,每次視患者耐受情況堅持15 min～1 h,方法:用棉被或高枕頭或使用懸浮床配套的背墊墊高頭背部,必要時使床停止懸浮后坐起片刻。利用拖拉床單的方法每隔2～3 h變更患者的體位1次,并配合背部按摩、叩擊,進行上肢外展、下肢屈伸或抬高,間斷性地進行深呼吸、有效咳嗽,以促進痰液的排出;痰液位置較深、不能自行咳出者,行負壓吸引;必要時行氣道灌洗:在纖維支氣管鏡的配合下,向氣管內(nèi)注入37℃生理鹽水25～50 mL/次,以負壓為3.3～13.3 kPa(25～100 mmHg)吸引力進行吸引。

強調(diào)氣道局部濕化:以無菌的濕紗布覆蓋口、鼻,及時更換干燥或污染的紗布。有氣管切開者,使用3層無菌濕紗布覆蓋氣管導(dǎo)管外口,并用消毒橡皮筋雙圈固定紗布、管道,以減少細菌侵入[1]。

2 結(jié) 果

兩組患者肺部感染發(fā)生率比較:A組25例患者肺部感染發(fā)生19例,肺部感染發(fā)生率84%;B組36例患者肺部感染發(fā)生20例,肺部感染發(fā)生率56%。兩組肺部感染率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),提示加強呼吸道護理組患者肺部感染發(fā)生率低于常規(guī)護理組。

加強呼吸道護理組的患者肺部感染愈合時間短于常規(guī)護理組,見表1。

表1 兩組患者肺部并發(fā)癥愈合時間比較(d)

3 討 論

應(yīng)用懸浮床治療期間,床內(nèi)形成的持續(xù)的干熱空氣環(huán)境環(huán)繞著患者,使患者經(jīng)皮膚及呼吸道丟失的水份增加,不顯性水分丟失比不用懸浮床增加2倍以上[2-3],易使患者發(fā)生高滲性脫水和高鈉血癥。但嚴(yán)重?zé)齻颊咭驘齻跗谌淼拿氀芡ㄍ感栽黾?、大量血漿蛋白的丟失和感染期的高代謝反應(yīng)、營養(yǎng)支持不足,在休克期和感染期可致全身低滲性水腫[4],如補液過快、過量會誘發(fā)出肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。因此應(yīng)嚴(yán)密心電監(jiān)護,觀察并記錄患者每小時的血壓、心率、和血氧飽和濃度變化,記錄24 h出入液量、每小時尿量,同時要加強呼吸的頻率及深淺度的觀察,注意肺部有無羅音、呼吸音的變化。根據(jù)醫(yī)囑合理安排補液順序,保證晶體、膠體、水份交替補入;根據(jù)患者的神志、皮膚粘膜的彈性、生命體征及尿量、尿色、性質(zhì)、血電解質(zhì)報告調(diào)節(jié)補液滴速及總量。放置漂浮動脈導(dǎo)管連續(xù)測定CVP、PAWP、心排血量更利于精確調(diào)控補液的總量及滴速。在A組病例中由于經(jīng)驗不足就出現(xiàn)了5例ARDS例和3例胸腔積液。

大面積燒傷或頭面部燒傷患者,由于重度水腫因素,上半身重量相對較重,患者在床處于懸浮狀態(tài)時,即時在枕枕頭的情況下,也往往呈頭低足高位,這加重了頭面部、肺部水腫的程度,也增加了胸腔內(nèi)壓力,不易于肺擴張,從而影響氣體交換;由于人工液體的漂浮狀態(tài),背部缺乏有力的支持,不利于有效咳嗽,易致墜積性肺炎[5]。故應(yīng)每天協(xié)助臥懸浮床的患者坐起或取半坐位數(shù)次,利用重力的作用以利于減輕頭面部、呼吸道的水腫程度,利于胸廓的擴張,增加氣體交換并促進呼吸道分泌物的排出,減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

嚴(yán)重?zé)齻颊邫C體免疫功能下降,對微生物的易感性增加,呼吸道也是如此[6]。特別是伴有吸入性損傷者,呼吸道和肺實質(zhì)均有不同程度的損傷,呼吸道內(nèi)充滿假膜、水腫液、血性液、纖維蛋白、炎癥滲出物和脫落的壞死粘膜,可廣泛阻塞細支氣管,甚至導(dǎo)致肺不張[4]。因此清理呼吸道內(nèi)分泌物是治療的重要措施。注意經(jīng)常變更患者的體位并保持頭高位,做好呼吸道的濕化,鼓勵患者深呼吸,教會患者進行有效咳嗽,加強排痰,必要時行電動吸引,是預(yù)防肺部感染的一個重要措施。

為使懸浮床能保持持續(xù)懸浮狀態(tài),一般室內(nèi)的濕度要求控制在40%～50%,而為了能促使痰液的排出,一般室內(nèi)濕度要求達50%～60%以上,氣管切開者要求室內(nèi)的濕度控制在80%～90%。為了解決這一矛盾,通常的方法有霧化吸入、氣管滴藥等。在氣管滴藥的過程中,滴速難以控制均勻,可能會短時間內(nèi)滴入過多或過少。過多加重肺水腫的程度,過慢會影響濕化的效果[7-8]。于是在B組病倒中改用無菌濕紗布覆蓋氣管導(dǎo)管口,并及時更換吹干的紗布,使氣道保持持續(xù)濕潤狀態(tài),效果良好,既解決了氣管濕化問題又可以避免氣管內(nèi)滴藥致濕化過度問題。

氣管切開后,鼻的屏障、濾過、濕化功能不復(fù)存在,氣道粘膜的分泌功能、纖毛運動受損,如開放的氣管套管外口不加以保護或保護不妥當(dāng),空氣中的致病微生物及塵粒會隨著患者吸氣被吸入,將導(dǎo)致呼吸道感染。使用消毒的橡皮筋氣管導(dǎo)管外固定,可防止紗布及給氧管、濕化管脫落,可減少外源性感染的機率。

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