劉 靜,曹 永,馮秀梅

(江蘇省徐州市中醫(yī)院麻醉科,江蘇徐州,220109)

腹腔鏡下婦科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、腹壁美容效果好及盆腔粘連少等優(yōu)點(diǎn)[1]。手術(shù)過程中的麻醉方式也是近年來研究較多的項(xiàng)目,以找到對(duì)患者的影響最小的麻醉方式,尤其是對(duì)患者的心血管系統(tǒng)影響小,且不良反應(yīng)小的的麻醉方式[2]。作者對(duì)連續(xù)硬膜外麻醉、氣管內(nèi)插管全身麻醉及硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)插管全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

選擇本院2009年3月～2011年3月婦科腹腔鏡手術(shù)的患者84例,年齡24～58歲,體重43～71 kg,ASAⅠ、Ⅱ級(jí),其中,輸卵管妊娠行病灶切除術(shù)44例,卵巢腫瘤切除術(shù)28例,附件切除12例。所有患者術(shù)前均無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患及其他硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉禁忌證,按照分層隨機(jī)區(qū)組原則分為硬膜外組(Y組)、氣管內(nèi)插管全身麻醉組(Q組)、硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)插管全身麻醉(YQ組),每組各28例。

3組患者術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g,患者進(jìn)入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道開放靜脈,持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓(BP),心率(HR),心電圖(ECG)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)脈搏氧飽和度(SpO2)。

硬膜外組:緊閉面罩吸氧,選取 L1～2或 L2～3為硬膜外穿刺點(diǎn),穿刺成功后先予以2%利多卡因試用量3～5 mL,繼以0.75%羅哌卡因10 mL維持。阻滯平面上界控制在 T6～8,未達(dá)到時(shí)可追加2%利多卡因5～8 mL,麻醉平面出現(xiàn)后即肌注杜氟合劑2 mL,麻醉平面滿意后靜脈滴注度冷丁50 mg。

氣管插管全身麻醉組:以咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 2～4 μ g/kg、維庫溴銨 0.08 ～0.10 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行氣管內(nèi)插管全身麻醉靜脈誘導(dǎo),氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸。設(shè)置潮氣量為8 mL/kg,呼吸頻率為12～14次/min,呼吸比 1∶1.5。術(shù)中靜脈滴注異丙酚,間斷靜注維庫溴銨和芬太尼麻醉維持。手術(shù)開始時(shí)靜脈推注芬太尼1 μ g/kg,術(shù)中根據(jù)患者情況酌情靜脈注射維庫溴銨0.02～0.05 mg/kg,吸入1.5%～2.0%安氟醚麻醉維持。

硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)插管全身麻醉組:患者取側(cè)臥位,選取L1～2或L2～3為硬膜外穿刺點(diǎn),穿刺成功后先予以2%利多卡因試用量3～5 mL,繼以0.75%羅哌卡因10 mL維持。阻滯平面上界控制在T6～8,未達(dá)到時(shí)可追加2%利多卡因5～8 mL,平面穩(wěn)定后,以咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 1 ～ 2 μ g/kg、維庫溴銨 0.08 ～0.10 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行全麻靜脈誘導(dǎo),氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸。設(shè)置潮氣量為8 mL/kg,呼吸頻率為12～14次/min,呼吸比1∶1.5。術(shù)中靜脈滴注異丙酚,間斷靜注維庫溴銨維持。三組患者均術(shù)中常規(guī)使用鹽酸阿扎司瓊10 mg。

2 結(jié) 果

3組術(shù)前各項(xiàng)參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。氣腹后20 min硬膜外組的SBP、DBP、PETCO2及HR較麻醉前和氣管插管全身麻醉組及硬膜外復(fù)合氣管插管全身麻醉組均有明顯升高(P<0.01),SpO2較麻醉前和氣管插管全身麻醉組及硬膜外復(fù)合氣管插管全身麻醉組明顯降低(P<0.01)。術(shù)畢放氣后 20 min硬膜外組SBP、DBP、HR及 SpO2恢復(fù)至術(shù)前水平,氣管插管全身麻醉組及硬膜外復(fù)合氣管插管全身麻醉組在氣腹和放氣后各參數(shù)無明顯變化。硬膜外組患者氣腹后有心悸、氣促、腹脹痛等不適癥狀出現(xiàn),氣管插管全身麻醉組及硬膜外復(fù)合氣管插管全身麻醉組患者無不適癥狀出現(xiàn),術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)充分,清醒迅速。術(shù)后氣管內(nèi)全身麻醉組惡心、嘔吐、躁動(dòng)及呼吸抑制的例數(shù)較硬膜外組及硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)插管組明顯增多(P<0.01)。見表1及表2。

表 1 三組氣腹前后SBP、DBP、HR、PETCO2及SpO2的變化(±s,n=28)

表 1 三組氣腹前后SBP、DBP、HR、PETCO2及SpO2的變化(±s,n=28)

與麻醉前比較,＊P<0.01;與硬膜外組比較,#P<0.01

組別 指標(biāo) 麻醉前 氣腹后20 min 放氣后20 min Y組(n=28) SBP(kPa) 17.9±3.0 24.2±2.5＊ 17.3±2.1 DBP(kPa) 9.8±0.7 13.3±2.5＊ 9.4±0.7 HR(次/min) 82.5±6.8 99.0±9.2＊ 85.6±7.0 PETCO2(mmHg) 38.1±2.5 51.2±3.1＊ 46.2±2.1 SpO2(%) 99.0±0.4 94.7±0.4＊ 98.6±0.5 Q 組(n=28) SBP(kPa) 18.3±2.4 18.0±2.8# 18.8±2.5 DBP(kPa) 10.0±1.2 9.6±0.5# 10.0±1.8 HR(次/min) 83.3±6.2 84.8±3.9# 90.4±7.0 SpO2(%) 99.0±0.3 98.2±0.3# 99.0±0.4 PETCO2(mmHg) 37.2±2.9 41.3±3.2# 41.5±2.1 YQ組(n=28) SBP(kPa) 17.3±2.2 18.2±3.1# 19.0±2.8 DBP(kPa) 10.5±1.6 9.8±0.9# 10.0±2.1 HR(次/min) 82.3±7.2 85.8±3.5# 91.4±5.1 SpO2(%) 99.0±0.3 98.2±0.8# 99.0±0.3 PETCO2(mmHg) 36.8±2.6 40.2±3.1# 41.1±2.8

表2 術(shù)后3組患者不良及應(yīng)發(fā)生情況(例,n=28)

3 討 論

由于婦科腹腔鏡手術(shù)具有不同于一般手術(shù)的特殊性,對(duì)麻醉的要求較高,主要與其麻醉平面要求較高等有一定的相關(guān)性[3]。硬膜外阻滯可阻斷多數(shù)刺激的傳入沖動(dòng)和交感神經(jīng)活動(dòng),減少兒茶酚胺的分泌和肝臟急性反應(yīng)蛋白的合成,有助于降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[4]。但單純硬膜外阻滯往往不能完全克服因氣腹導(dǎo)致的惡心、胸悶及肩部疼痛等不適感覺,導(dǎo)致患者術(shù)中不安和躁動(dòng),出現(xiàn)SpO2輕度下降。氣管內(nèi)插管全身麻醉施行機(jī)械呼吸,既可保證良好的通氣和氧合,又能控制膈肌運(yùn)動(dòng)并促使CO2排出,從而可避免SpO2的下降和酸血癥的減輕[5]。因此,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸循環(huán)情況,及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)以防止高CO2血癥及呼吸性酸中毒。腹腔鏡婦科手術(shù)腹內(nèi)壓需持續(xù)在2.6～5.2 kPa[6]。但腹內(nèi)壓增至1.59 kPa,以上則會(huì)使PaO2下降、PaCO2升高[7]。CO2氣腹后膈肌上抬,可引起總肺順應(yīng)性下降、潮氣量下降、呼吸死腔增大。當(dāng)婦科腹腔鏡手術(shù)需要頭低位時(shí)上述變化會(huì)加重[8]。這在清醒病人往往引起很大不適,消除這種不適而復(fù)合使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物則引起呼吸循環(huán)功能抑制。全身麻醉時(shí)由于采用機(jī)械通氣,可隨時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù),適當(dāng)過渡通氣,以減少PaCO2值的升高,減輕酸血癥,避免PaO2下降,既有利于保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群途S持有效通氣又可避免膈肌運(yùn)動(dòng),利于手術(shù)操作,且生命體征平穩(wěn)。

本研究采用的3種麻醉方式,筆者體會(huì)以連續(xù)硬膜外阻滯加氣管內(nèi)插管全身麻醉最佳,既彌補(bǔ)單純硬膜外阻滯的缺點(diǎn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,也彌補(bǔ)了氣管內(nèi)插管全身麻醉的缺點(diǎn)術(shù)后惡心、嘔吐、躁動(dòng)及呼吸抑制的例數(shù)明顯增多,使圍術(shù)期血壓、心率平穩(wěn),蘇醒期短、肌張力恢復(fù)迅速,術(shù)后并發(fā)癥少。

[1] 劉雪秋.腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(9):78.

[2] 李 劍,顧其軍.硬膜外麻醉復(fù)合瑞芬太尼用于腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉觀察[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(9):76.

[3] Ternamian A M,Vilos G A,Vilos A G,et al.Laparoscopic peritonealentry with the reusable threaded visual cannula[J].J Minim InvasiveGynecol,2010,17(4):461.

[4] Ba M C,Cui S Z,Lin S Q,et al.Chemotherapy with laparoscopeassistedcontinuous circulatory hyperthermic intraperitoneal perfusionfor malignant ascites[J].World J Gastroenterol,2010,16(15):1901.

[5] 閆玉榮,王 萍.婦科腹腔鏡手術(shù)與體位有關(guān)的并發(fā)癥及防治[J].中華護(hù)理雜志,2006,25(2):67.

[6] 姜 楨.經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的麻醉[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1993,14:28.

[7] 馮纘譯.婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1991:33.

[8] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:798.