楊 波,秦麗娟,趙于天,楊偉強(qiáng),張福正

(蘇州大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤放療科,江蘇無(wú)錫,214062)

陰莖癌是一種少見的惡性腫瘤,發(fā)病率現(xiàn)在只占男性惡性腫瘤的 1%以下,病因不清,可能與包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)有關(guān)[1],手術(shù)切除病變是主要的治療方法[2]。有專家認(rèn)為,由于陰莖癌的惡性程度不高,不論對(duì)于預(yù)期生存期較長(zhǎng)的腹股溝淋巴結(jié)陰性患者,還是需及時(shí)做淋巴結(jié)清掃術(shù)的腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性患者[3],陰莖局部只需腫瘤邊緣外擴(kuò) 1.5 cm[4],采用契形切除或保留陰莖大部的部分切除術(shù),術(shù)后再輔以放療、化療等綜合治療[5],在生存率相當(dāng)?shù)那闆r下,保留了患者的陰莖或者陰莖的大部分[6]。為此,陰莖癌術(shù)后的放療顯得重要[7]。但是,陰莖癌放療時(shí)由于陰莖外形不規(guī)則、變形性大以及組織厚度薄等特點(diǎn),放療時(shí)不易固定,重復(fù)性差,如何保證照射區(qū)域均勻的組織吸收劑量是難題[8]。為保證劑量,必須使用組織等效材料,如樹脂、蠟塊等,但是如何固定,如何重復(fù)?一旦操作不當(dāng),陰莖與等效材料間缺乏緊密連接,很容易使靶區(qū)劑量落在建成區(qū)之前形成劑量冷點(diǎn)。為此,我科自 2003年 10月起,發(fā)明了專利產(chǎn)品“陰莖癌浸水式外照射裝置”,采用患者俯臥位、陰莖懸拉并置于可活動(dòng)水盒的外照射技術(shù)(簡(jiǎn)稱水盒外照射),治療早期陰莖癌局部切除術(shù)后患者 26例,效果滿意,現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

26例患者年齡 38～67歲,中位年齡 50歲,其中,41～60歲者 18例;確診前病程 3個(gè)月 ～2年;包莖者 8例,包皮過(guò)長(zhǎng)者 12例;有吸煙史者18例;腫瘤原發(fā)于陰莖頭 11例,冠狀溝 14例,包皮 1例;臨床表現(xiàn)為陰莖頭部腫物 19例,久治不愈并發(fā)潰瘍 7例;放療前行腫塊契形切除術(shù) 15例,局部切除術(shù) 11例;行腹股溝淋巴結(jié)活檢 12例,活檢加清掃 5例;病理為鱗狀細(xì)胞癌 22例,陰莖表面樣癌 3例,乳頭狀瘤惡變 1例;按照 Jackson′s分期法均為 I期;按照 1997年 AJCC的 TNM分期,其中,T1N0M023例,T1N1M03例;使用60Co照射 5例,使用 6 MV的 X線照射 21例;單純陰莖照射 21例,陰莖加腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域照射 5例;DT(50～66)Gy/(5～6.5)周。

1.2 主要設(shè)備

23EX醫(yī)用直線加速器(配備 120葉多葉準(zhǔn)直器,美國(guó) Varian公司);Xio治療計(jì)劃系統(tǒng)(美國(guó) CMS公司);PQS-單排螺旋 CT(美國(guó) Picker公司),以及自行研制的外照射水盒等。

1.3 裝置制作

外照射水盒用 5 mm透明有機(jī)玻璃板制成,即在底板(中間有一直徑 1 cm的小圓孔)上垂直豎起 4塊有機(jī)玻璃板而圍成一長(zhǎng)方體盒子,側(cè)面有機(jī)玻璃(側(cè)板)與底板固定,射線穿過(guò)的前后兩面制成直角三角形,使前、后面有機(jī)玻璃在底板軌道上能做前后方向移動(dòng)(可移動(dòng)夾持板)并通過(guò)滑槽和固定螺栓能固定在底板上,水盒內(nèi)襯透明塑料袋,連同塑料袋的底,用直徑 1 cm的橡皮塞塞住底板上的圓孔,橡皮塞中間穿過(guò)一根手術(shù) 7號(hào)絲線,并連上一掛鉤,用于懸拉陰莖,整個(gè)水盒總高度達(dá) 15 cm,同時(shí),用特殊材料板制成與治療床同寬,長(zhǎng) 1 m,高 15 cm的墊塊 2塊。

1.4 使用方法

墊塊墊在治療床上,水盒置于墊塊中間,用布條固定患者陰囊,防止進(jìn)入照射野內(nèi),患者套上超薄陰莖套,用細(xì)橡皮筋制成陰莖固定套圈套在患者陰莖冠狀溝處,套圈四周放射狀連接手術(shù) 7號(hào)絲線,并匯聚在龜頭下 1 cm處打結(jié)(可重復(fù)使用)。患者俯臥,掛鉤鉤住絲線結(jié),并緩慢牽拉絲線另一頭,使患者陰莖進(jìn)入水盒內(nèi),至一定張力固定絲線于水盒底板上,輕推水盒前、后面,可清晰判斷陰莖的位置。調(diào)整水盒的位置,使陰莖下垂與前后面的距離上下一致,前后面剛與陰莖接觸,為 0.5 cm有機(jī)玻璃等效材料填充物。如取 1.5 cm填充物,只需按軌道上的標(biāo)尺前后面外移 1 cm并固定,最后水盒內(nèi)注滿溫水,水溫 40℃左右,每次更換新水。照射擺位時(shí),0°中心對(duì)患者臀裂,旋轉(zhuǎn)機(jī)架至 90°、270°對(duì)穿照射,照射野中心對(duì)準(zhǔn)龜頭,或者陰莖末端上1.5 cm,調(diào)整照射寬,使射野包括原發(fā)腫瘤外 3 cm,調(diào)整照射長(zhǎng),陰莖緣各外擴(kuò) 2 cm。

1.5 靶體積的定義

患者取如上治療體位下行 CT掃描,掃描范圍包括陰莖上下各 2 cm,層厚 0.2 cm,圖像傳輸?shù)?CMS的 Xio治療計(jì)劃系統(tǒng),陰莖照射臨床靶體積(clinical target volume,CTV)定義為,從陰莖末端開始到瘤床外 1 cm,從陰莖表皮開始到皮下0.5 cm,在瘤床處向陰莖海綿體內(nèi)再深入 0.5 cm,在 CTV的基礎(chǔ)上只向陰莖的根部擴(kuò)大 1 cm為計(jì)劃靶體積(planning target volume,PTV)。

1.6 治療計(jì)劃設(shè)計(jì)

采用三維適形放療的方式,在 Xio治療計(jì)劃中進(jìn)行計(jì)劃,機(jī)架角為 90°與 270°兩個(gè)照射野對(duì)穿照射,所有 PTV≥50Gy,分割方案為 2 Gy/次,10次 /2周。

2 結(jié) 果

2.1 治療計(jì)劃各剖面劑量分布

經(jīng) Xio三維 TPS計(jì)算,使用該方法照射,DT 50 Gy、Max 52.30 Gy、Min 48.43 Gy、Mean 50.45 Gy,96%的等劑量分布線包括整個(gè)靶區(qū)。治療計(jì)劃各剖面劑量分布圖見圖 1-3。

2.2 治療計(jì)劃的 DVH圖

具體見圖 4。

圖1 左右方向中心平面劑量分布圖

圖2 腹背方向中心平面劑量分布圖

圖3 頭腳方向中心平面劑量分布圖

圖4 計(jì)劃的 DVH圖

2.3 放療并發(fā)癥情況

除 1例放療 DT36 Gy和 1例放療 DT44 Gy主動(dòng)放棄放療外,其余患者均順利完成放療計(jì)劃。早期并發(fā)癥情況:一般放療至 30 Gy開始出現(xiàn)陰莖紅腫,發(fā)生率 38.5%(10/26),放療至 44 Gy時(shí)陰莖紅腫發(fā)生率達(dá)到 96.2%(25/26)。通過(guò)一般的消炎去腫處理后,除 5例患者伴有劇烈疼痛中間需停止照射外,所有患者都能恢復(fù)正常,繼續(xù)完成放療計(jì)劃,無(wú)排尿困難,急性尿道炎,尿道瘺、表皮破潰等嚴(yán)重放療反應(yīng)。晚期并發(fā)癥:無(wú)雙下肢水腫、麻木,尿道狹窄等。

2.4 隨訪與預(yù)后

26例患者獲得隨訪 23例,隨訪期 8月 ～7年,1例患者生存 3年后失訪,1例患者生存 4年后失訪,1例患者生存 4.5年后死于腫瘤肺轉(zhuǎn)移,1例患者生存 5.5年后死于腦轉(zhuǎn)移,1例患者生存6年后死于腦血管意外,其余患者隨訪至今,5年生存率為 85.71%。所有患者的照射局部沒(méi)有復(fù)發(fā),局部控制率達(dá) 100%,陰莖形態(tài)正常,有 14例患者性生活滿意。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高以及衛(wèi)生條件的改善,在中國(guó)陰莖癌的發(fā)生率越來(lái)越低,可能與對(duì)包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)的及時(shí)手術(shù)治療有關(guān)。發(fā)病年齡一般在 50歲左右,本組統(tǒng)計(jì)的資料 41～60歲者占69.2%,基本相符。陰莖癌的病因不清,可能與包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)密切相關(guān)[1],研究表明早期行包皮環(huán)切術(shù)可明顯降低陰莖癌的發(fā)病率,也可能與人類乳頭瘤病毒 11[9]、吸煙[10]有關(guān)等。臨床主要表現(xiàn)為包皮或陰莖頭的單個(gè)或多個(gè)小的硬結(jié),呈紅斑、膿瘡或丘疹狀突起,隨著腫瘤的生長(zhǎng),形成典型的菜花狀腫物,伴感染時(shí)表面破潰、有膿性分泌物,有惡臭,也可表現(xiàn)為難治性潰瘍等。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體格檢查,診斷一般不難,及時(shí)行病理活組織檢查是明確診斷的主要手段。由于患者的包莖和包皮過(guò)長(zhǎng),腫塊不易被發(fā)現(xiàn),加上患者羞于就診,往往病史較長(zhǎng),而延誤診治[11]。為此我們認(rèn)為,加強(qiáng)陰莖癌的科普宣傳,將有利于陰莖癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。

陰莖癌的治療以手術(shù)治療為主[2],可以通過(guò)局部切除術(shù)、陰莖部分切除術(shù)以及陰莖全切除術(shù),對(duì)陰莖局部的腫塊進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚怼５?陰莖癌的預(yù)后與腹股溝淋巴結(jié)情況密切相關(guān),資料顯示,腹股溝淋巴結(jié)陰性患者 5年生存率 75%,而陽(yáng)性患者只有 30%[12],因此,有研究者認(rèn)為[13]對(duì)陰莖癌患者腹股溝淋巴結(jié)的處理需特別謹(jǐn)慎,所有患者最好都進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的活檢,陽(yáng)性者必須立即做淋巴結(jié)清掃術(shù),陰性者也應(yīng)密切觀察。而對(duì)于陰莖局部的腫塊,考慮到是低度惡性的腫瘤、保留陰莖是患者身心的迫切需求[6],在手術(shù)前可以先輔助化療[14],腫塊縮小到一定程度,再腫塊外擴(kuò) 1.5 cm進(jìn)行腫塊局部切除[4],術(shù)后輔以放療、化療等綜合治療,可以取得滿意效果[5]。

為此,陰莖癌術(shù)后的放療顯得重要[7,15],一方面對(duì)陰莖的局部進(jìn)行瘤床的根治性放療,提高局部控制率,另一方面,對(duì)腹股溝淋巴引流區(qū)進(jìn)行預(yù)防和根治性照射。陰莖癌照射時(shí),由于陰莖厚度薄,近似于圓形,變形性大,同時(shí)術(shù)后陰莖不規(guī)則,伸展性差,放射治療外照射時(shí)固定困難[8],擺位重復(fù)性差,特別在龜頭處填充物與皮膚的密著不良,從而使靶區(qū)劑量分布不均勻,易出現(xiàn)冷點(diǎn)和熱點(diǎn),出現(xiàn)治療效果下降或放療并發(fā)癥增加,如損傷表皮,出現(xiàn)破潰等放療反應(yīng),影響治療的進(jìn)程。

使用水盒外照射,填充物厚度可以隨意調(diào)節(jié),并且兩側(cè)填充物厚度準(zhǔn)確,在水中照射不存在連接不緊密問(wèn)題,不存在二次建成。TPS計(jì)算結(jié)果,劑量分布均勻,且放療反應(yīng)小,操作簡(jiǎn)便,重復(fù)性好。對(duì)于其他部位組織厚度薄、外形不規(guī)則的表淺腫瘤,如手、足部位的鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌等,使用該裝置成功開展 13例,效果非常滿意。

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