郭 興,張 欣,馬立新

(河北省保定市急救中心外科,河北保定,071000)

腹腔出血是一種非常兇險的急診疾病,死亡率高,患者往往因為出血量大來不及手術而死亡。本院自2006年研究通過腹部外加壓的方式提高腹內壓,以減少腹腔出血量、延緩出血速度,為進一步治療贏得時間,現報道如下。

1 資料與方法

選自本院2006年3月～2010年12月住院的腹腔出血病例,排除具有下列情況之一的:①孕婦:年齡>60歲或<14歲;②既往有嚴重貧血或心、肺、腎等重要臟器功能不全病史;③合并有較嚴重的顱腦、胸部損傷;④開放性腹部損傷;⑤胃腸等空腔臟器破裂;⑥已出現腹腔內高壓(IAH),IAP>15 mmHg。共212例,其中男139例,女73例;年齡15～58歲,平均 33.72歲;發(fā)病至就診時間0.5～12h,平均2.66h;創(chuàng)傷性出血190例:脾破裂105例次,肝破裂57例次,腎破裂28例次,腸系膜裂傷16例次;胰腺損傷2例次;自發(fā)性出血22例:異位妊娠破裂14例,肝癌破裂4例,血管瘤破裂 2例,病理性脾破裂2例。入院時休克126例。

將212例患者隨機分成2組:常規(guī)治療組(A組)106例和腹部外加壓治療組(B組)106例,2組患者性別、平均年齡、就診時休克指數、發(fā)病至就診時間均無明顯差異。常規(guī)治療組予以擴容、補液、輸血、止血藥物和血管活性藥物、吸氧、監(jiān)測等治療措施,有手術指證者積極手術;腹部外加壓治療組在常規(guī)治療的基礎上,用氣囊加壓腹帶進行腹部外加壓,同時留置導尿管通過膀胱測壓監(jiān)測腹內壓,方法如下:排空膀胱后,經導尿管將50 mL生理鹽水注入膀胱,垂直抬高尿管,以腋中線水平為零點,在患者呼氣末測量尿管內液面高度,即相當為腹內壓,間隔3 min重復測量取平均值。每30 min測量1次,隨時調整氣囊加壓腹帶的壓力,使腹內壓(IAP)維持在適當水平:如需要急診手術,將腹內壓維持20 mmHg,直至手術開始;如果采取保守治療則將腹內壓維持在15 mmHg,病情平穩(wěn)后,逐漸放松腹帶氣囊,腹部外加壓一般不超過4～6 h,減壓時注意靜脈補液,以免血壓驟降。

2 結 果

腹部外加壓治療組(B組)死亡率明顯低于常規(guī)治療組(A組),保守治療成功率則高于常規(guī)治療組,而腹腔間隔室綜合征(ACS)發(fā)生率兩組無明顯差異。見表1。

2組中手術治療病例的腹腔積血量比較,腹部外加壓治療組少于常規(guī)治療組。見表2。

表1 2組死亡率、保守治療成功率、腹腔間隔室綜合征(ACS)發(fā)生率比較

表2 2組中手術治療病例的腹腔積血量比較

3 討 論

腹腔是一個密閉的體腔,雖然腹腔的容量有擴展性,但總體仍然有限[1]。腹腔內高壓(IAH)會使內臟血管收縮[2]并減少了腹腔灌注,使出血臟器的血液供應減少,從而減少了出血量、延緩了出血速度,Joynt GM等[3]報道,當腹內壓升高時除腎上腺外,其他腹腔內及腹膜后所有器官的血流均有不同程度的減少。另外,腹腔內高壓可以直接作用于出血部位,使出血減緩甚至停止。任彥順等[4]研究證實:腹腔外加壓可以延長腹腔大出血動物的存活時間。本次研究也表明,適度的腹部外加壓可以減少腹腔出血患者的出血量,降低死亡率,提高保守治療成功率。

腹部外加壓治療腹腔出血的關鍵是維持適當水平的腹內壓和謹慎地控制時間。顧軍等[5]認為:ACS時腹內壓至少 >20 mmHg。CuLLen等[6]報道:腹內壓輕度增高(10～20 mmHg)時,機體生理反應代償良好;>21 mmHg出現失代償。MeLdrum DR等[7]認為腹內壓(IAP)10～15 mmHg行維持有效血容量的保守治療;IAP 16～25 mmHg,應行積極的液體復蘇以維持心排出量;IAP超過25 mmHg為手術減壓指征。因此,急診手術患者維持20 mmHg的腹內壓至術前,一般持續(xù)1～1.5 h;而保守治療的患者維持腹內壓在15 mmHg,持續(xù)不超過4～6 h,理論上不會造成機體嚴重的、不可逆的影響和損傷。本次研究結果也表明,適當的腹部外加壓不增加ACS發(fā)生率。

[1] 黎介壽.急性腹腔間室綜合征及其護理[J].中華護理雜志,2007,42(3):209.

[2] Ho H S,Gunther R A,WoLfe B M.IntraperitoneaL carbon dioxide insufLation and cardiopuLmonary functions[J].Arch Surg,1992,127:928.

[3] Joynt G M,Ramsay S J,BuckLey T A.Intya-abdominaL hypertension compLications for the intersive care physician[J].Ann Acad Med Singapore,2001,(3):310.

[4] 任彥順,楊 蕾,何光明,等.腹腔外加壓治療閉合性腹部創(chuàng)傷大出血的實驗研究[J].中國普通外科雜志,2007,16(12):1195.

[5] 顧 軍,黎介壽,任建安,等.腹腔間室綜合征22例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2005,25(5):290.

[6] CuLLen D J,CorLe J P,TepLich R,et al.Cardiac vascuLar,puLmonary and renaLeffects of massiveLy increased intraabdominaL pressure in criticaL iLL patients[J].Crit care Med,1989,17(1):118.

[7] M eLdrum D R,Moore F A,Moore F F,et al.Prospective characterization and seLective management of the abdominaL compartment syndrome[J].Am J Surg,1997,174(6):667.