金素萍,王 如

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院,1.感染管理處;2.血液透析中心,江蘇揚州,225001)

血液凈化技術是終末期腎病患者的有效治療手段,而醫(yī)院感染是血液透析患者的常見并發(fā)癥之一,嚴重影響了患者的生活質量和長期生存率,感染嚴重時常危及患者的生命。據資料顯示,感染是導致終末期腎衰竭透析患者死亡的第2位病因,約占死亡病例的25%,僅次于心血管疾病,約占50%[1]。本文對109例患者資料進行回顧性調查,分析血液透析患者醫(yī)院感染的危險因素,并對采取的護理措施進行總結。

1 資料與方法

2007年1月～2009年9月在本院血液透析中心進行血液透析的患者109例,男64例,女45例;年齡19～83歲,平均 53.4歲;血液透析頻率2～3次/周,血液透析時間1～13年。其中慢性腎炎48例、糖尿病腎病38例、高血壓腎動脈硬化21例、狼瘡性腎病2例;發(fā)生醫(yī)院感染 51例。根據衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》進行診斷,采用回顧性調查方法,查閱調查對象的病歷,系統分析病歷資料、化驗檢查、診療操作等。

2 結 果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率、部位及構成比

109例血液透析患者中發(fā)生醫(yī)院感染51例,感染率為46.78%;醫(yī)院感染例次58例,例次感染率為53.2%。其中呼吸道感染23例次,構成比39.7%;血管通路感染13例次(22.4%);泌尿道感染9例次(15.5%);血液病毒感染6例次(10.3%);消化道感染4例次(6.9%);其他感染3例次(5.1%)。

2.2 與原發(fā)病的關系

原發(fā)病為為糖尿病腎病者感染率越高。109例患者中糖尿病腎病38例,感染例數25例,感染率65.78%;慢性腎炎 48例,感染例數 17例,感染率35.41%;高血壓腎動脈硬化21例,感染例數8例,感染率 38.09%;狼瘡性腎病2例,感染例數1例,感染率50%。經檢驗 P<0.05。

2.3 與年齡、血清白蛋白、血紅蛋白的關系

年齡>60歲患者,血清白蛋白、血紅蛋白越低則感染率越高,見表1。

表1 不同年齡,血清白蛋白、血紅蛋白水平患者的醫(yī)院感染發(fā)生率

3 危險因素分析

3.1 導管留置

血透患者常規(guī)透析1～3次/周,頻繁穿刺或插管建立體外循環(huán),病原微生物從皮膚穿刺點或透析管路接頭處進入體內而引起感染,時間延長的導管插入術、不規(guī)范的無菌操作,以及透析時的頻繁操作,均可增加醫(yī)院感染的發(fā)生率[2]。

3.2 營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良的原因包括營養(yǎng)攝入不足,尿毒癥患者尤其透析不充分時惡心、食欲差常導致熱量及蛋白攝入不足;營養(yǎng)成分丟失,導致其免疫功能下降,這也是易于感染的原因[3]。從表1可以看出血清白蛋白及血紅蛋白水平越低,感染率越高。

3.3 年齡因素

老年透析患者由于機體抵抗力和免疫功能下降,加之尿毒癥病程較長、營養(yǎng)狀態(tài)不佳、病情反復等,對感染的易感性增高,表1顯示透析患者年齡越大,越易發(fā)生醫(yī)院感染。

3.4 環(huán)境、物體表面污染

接觸患者的血液、體液、分泌物及使用過的透析器、血濾器、體外循環(huán)管路等污物處理后,未及時洗手或手消毒均可污染環(huán)境。據報道,血透室的空氣、血液透析床單元、物品、器械等即使沒有可見血跡,也存在著細菌、HBV等污染[4]。

4 護理措施

4.1 合理布局流程

布局合理,清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分明確。設普通患者血液凈化區(qū)、隔離患者血液凈化區(qū)、治療室、水處理室、辦公室等分開設置,人流、物流有專用通道,流程規(guī)范符合要求,標志清楚。每個透析單元面積不少于3.2 m2,床間距不少于0.8 m。

4.2 加強環(huán)境管理

室內保持清潔、干燥.通風至少 2次/d,30 min/次。安裝等離子空氣消毒機每日空氣消毒,定期進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,空氣菌落數均<200 cfu/m3。每次透析結束后更換床單、被套、枕套,透析間物品表面、地面用0.05%含氯消毒液擦拭。各室抹布、拖把嚴格分開,標志明確。

4.3 乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒

(HCV)、艾滋病毒(HIV)陽性患者護理管理

長期透析患者由于機體營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、免疫功能低下,易發(fā)生院內感染,透析前必須進行肝功能、HBV、HCV、HIV等血液傳播性疾病檢查。HBV、HCV、HIV陽性患者在專用隔離室進行專機透析,透析器、血液管路等物品一次性使用,陽性患者使用的物品如血壓計、聽診器、治療車等有明顯標志,專室專用,護士每室固定,避免交叉感染。

4.4 中心靜脈留置導管的護理

血透患者因侵入性操作頻率高、體外循環(huán)操作中接觸和污染的機會多,反復輸血,再加上免疫功能低下等因素,容易發(fā)生醫(yī)院感染。因此要增強醫(yī)務人員的無菌操作觀念,特別是深靜脈置管或做動靜脈內瘺時,要在手術室進行。做好導管出口處皮膚護理,半永久性導管皮膚未完全愈合者和留置臨時導管者,每次透析時均按常規(guī)換藥處理,用安爾碘棉簽以出口處為中心,螺旋向外消毒至周圍10 cm范圍皮膚,再用透氣性無菌傷口敷料貼覆蓋;出口處有紅腫痛等感染跡象時,局部加涂百多邦,出口處皮膚完全愈合無感染跡象后,每次透析時用安爾碘棉簽徹底消毒出口處及周圍10 cm范圍皮膚,并采取暴露方式,不再覆蓋。根據患者的全身情況盡量減少臨時血管通路的使用時間,減少各種侵入性操作;肝素封管是防止導管血栓的重要環(huán)節(jié),透析結束后,回血完畢,關閉動靜脈管路及導管處夾子。先分離導管的動脈端,用安爾碘消毒導管口兩次,用20 mL注射器抽取的20 mL生理鹽水以脈沖式方法注入導管腔內約10 mL,再分離導管的靜脈端,用安爾碘消毒導管口2次,將剩余的10 mL生理鹽水以脈沖式方法注入導管腔,再用抽好的純肝素以管腔容量封管,以安全帽擰緊,導管的末端用無菌紗布包裹并用膠布固定。因此加強插管的無菌技術和導管的護理是減少血透患者菌血癥的關鍵措施。

4.5 合理營養(yǎng)

提高抵抗力:指導患者合理膳食,進低蛋白飲食,適當增加營養(yǎng),以優(yōu)質蛋白如雞蛋和牛奶、瘦肉為主;選用含蛋白質盡可能低的食物(如麥淀粉、米飯)作為熱卡的主要來源;蔬菜、水果通常不限制,除非有高鉀血癥;低鹽飲食;禁食豆類、堅果類食品。

4.6 透析水質的管理

水質的好壞給透析患者帶來的影響已有多方面的研究,如即刻發(fā)生的發(fā)熱反應、低血壓、肌肉痙攣、頭痛,遠期發(fā)生的炎癥反應、營養(yǎng)不良、氧化應激以及脂代謝紊亂等均與水污染有關[5]。應采用雙級反滲水處理系統,大大提高透析用水的質量,由工程師專職管理水處理系統的運作,負責觀察記錄水質各項指標,并保留原始資料。血透中心配液間專室專用,應清潔干凈,每日空氣消毒。配液工作由護士和工程師共同負責,透析液稀釋水量和透析粉原料必須經2人查對并做好簽字記錄,配液時戴好口罩、帽子,透析液稀釋遵守現配現用的原則,以免細菌繁殖,A、B液攪拌桶每周消毒。

5 討 論

血液透析患者易并發(fā)感染,慢性腎衰血液透析患者醫(yī)院感染很常見,文獻報道其感染發(fā)生率為43.0%～86.1%[6]。本組資料說明,血液透析患者醫(yī)院感染確屬常見,感染率為46.78%,例次感染率為53.2%。尿毒癥患者往往存在肺水腫、尿毒癥肺損害、體弱多病、呼吸道黏膜分泌物黏稠不易咳痰,故易發(fā)生呼吸道感染;血管通路感染,由于血液透析患者常規(guī)透析2～3次/周,頻繁穿刺或插管,建立體外循環(huán),病原微生物從皮膚穿刺點或透析管路接頭處進入體內而引起感染,故血管通路感染是引發(fā)血液透析患者菌血癥的主要原因[7];泌尿道感染因血液透析患者大多少尿或無尿,尿液除有排除代謝產物的功能外,還有沖洗尿道的功能,一旦尿量減少,不易將膀胱尿道內的細菌沖洗出去,易于細菌的繁殖,而發(fā)生尿路感染;尿毒癥血透患者,需要經常輸血,吉汶[8]等認為,輸血后的肝炎幾乎都是由HCV引起的,除了輸血之外,血透本身也是HCV傳播的重要途徑,HCV可通過消毒不嚴的機器、復用的透析器、血液污染的被服等交叉?zhèn)鞑?。血液透析患者免疫功能低下、貧血、營養(yǎng)不良、年齡較大、侵入性操作等均與血液透析患者醫(yī)院感染有密切關系,而局部環(huán)境不良也為醫(yī)院感染提供了有利條件,應綜合采取多種措施,減少血液透析患者醫(yī)院感染的發(fā)生。

[1] 王偉銘,章慧娣,朱 萍,等.慢性腎衰竭透析住院患者合并感染的臨床分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2007,8(3):149.

[2] 王東海.維持性血液透析患者院內感染臨床特征及預防控制[J].西醫(yī)學雜志,2006,35(11):1519.

[3] 曹少軍,陳艷梅,畢 磊,等.老年維持性血液透析患者營養(yǎng)不良原因分析[J].中國臨床保健雜志,2010,13(5):518.

[4] 錢曉惠,邵紅英.血液透析患者醫(yī)院感染危險因素分析與對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(24):3910.

[5] 潘 麗,喬 麗,張 薇,等.減少透析液污染易疏忽的環(huán)節(jié)[J].中國感染控制雜志,2007,6(4):250.

[6] 徐莜琪,顧樂怡,錢家麟.血液透析患者的感染及相關因素分析[J].中華腎臟病學雜志,2003,19(4):82.

[7] 杜紅衛(wèi),馬大慶,吳紅華.維持性血液透析患者并發(fā)真菌感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(7):949.

[8] 李保春,陸 軍,許 靜,等.血液透析患者丙型肝炎病毒感染的預防[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13(4):330.