朱小蘭,李愛(ài)萍

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院ICU,江蘇泰興,225400)

人工氣道是氣管插管和氣管切開(kāi)的總稱,是搶救各種通氣障礙維持患者有效呼吸的主要通道[1-2],護(hù)理不當(dāng)?shù)娜斯獾绖t是繼發(fā)感染、危害患者生命的重要途徑。所以,小兒人工氣道術(shù)后護(hù)理管理的質(zhì)量直接影響患兒的搶救成功率。本科2008年1月～2010年12月32例建立人工氣道的患兒進(jìn)行了兩種不同的護(hù)理管理,收到不同效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本組患兒32例,男20例,女12例;年齡3個(gè)月～10歲,平均5.4歲。其中,氣管插管31例,先插管后切開(kāi)4例,直接氣管切開(kāi)1例。病種分別是:氣管異物、重癥肺部感染、不典型腸梗阻致感染性休克、氣管切割傷、嚴(yán)重手足口病并發(fā)腦炎、甲型流感(H1N1)等。隨機(jī)將患兒分成兩組,實(shí)驗(yàn)組17例,對(duì)照組15例。實(shí)驗(yàn)組采用集束化護(hù)理方法,并加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理;對(duì)照組按傳統(tǒng)護(hù)理方法護(hù)理管理,觀察指標(biāo)為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、繼發(fā)感染率、意外事件發(fā)生率(包括痰堵、意外脫管、窒息)。

2 集束化護(hù)理管理內(nèi)容

2.1 妥善固定,防止脫管

小兒氣管細(xì)而短,氣管切開(kāi)導(dǎo)管進(jìn)入氣管腔內(nèi)相對(duì)少,頸部活動(dòng)度稍大即可導(dǎo)致氣切導(dǎo)管滑脫而危及呼吸,護(hù)理氣管切開(kāi)患兒時(shí)注意避免頭部過(guò)伸過(guò)彎和過(guò)度扭轉(zhuǎn),防止患兒搖頭晃腦,以免發(fā)生導(dǎo)管滑脫;保持人工氣道固定在位且松緊合理,氣管切開(kāi)固定帶以容納小指尖為宜。氣管插管則應(yīng)及時(shí)更換潮濕的膠布。由于小兒的配合性差,稍不注意即有可能突然被拔管,且不能耐受腕部約束,為此盡量安排有耐心的護(hù)士媽媽專職護(hù)理,試行給小兒戴特制的仿拳擊手套,使小兒腕關(guān)節(jié)能自由活動(dòng),手指不能自由運(yùn)動(dòng),效果滿意。

2.2 嚴(yán)格消毒隔離,防止繼發(fā)感染

由于人工氣道破壞了患兒呼吸道的屏障功能,局部防御機(jī)能大大下降,患兒在原發(fā)病及呼吸衰竭的基礎(chǔ)上極易并發(fā)感染,因此,做好消毒隔離特別重要。盡量住單間,病室內(nèi)保持清潔,通風(fēng)換氣3～4次/d,物品及地面使用有效氯消毒1次/d;醫(yī)護(hù)人員注意手衛(wèi)生,嚴(yán)格控制探視,患有上呼吸道感染者禁止入室探望;氣管切口消毒護(hù)理2～3次/d,有痰液污染隨時(shí)處理。

2.3 氣道濕化的細(xì)節(jié)管理

①使用呼吸機(jī)時(shí),常規(guī)使用呼吸機(jī)濕化裝置,每日添加濕化罐內(nèi)蒸餾水,及時(shí)更換冷凝水集水杯;②不使用呼吸機(jī)保留人工氣道的患兒,采用噴頭式濕化專用針尖注入濕化液,每次<1 mL,30 min 1次,避免使用普通針尖濕化不均勻,且一次注入過(guò)多液體會(huì)阻止支氣管內(nèi)膜纖毛運(yùn)動(dòng);③濕化液選擇0.45%生理鹽水。研究表明,0.45%濕化液使細(xì)胞腫大或縮小的比例最低,痰液黏稠度也低,對(duì)氣道及肺組織損害最小,濕化作用也最好[3];④氣管導(dǎo)管口使用單層潮濕無(wú)菌紗布覆蓋,需要吸痰掀開(kāi)紗布時(shí)注意盡量接觸紗布外緣,防止污染導(dǎo)管口,更換紗布6～8次/d,遇有污染及時(shí)更換;⑤使用小霧量短時(shí)間間歇霧化吸入法[4],即每2 h霧化吸入1次,8～10 min/次,雖然增加了護(hù)士工作量,但在1起突發(fā)事件大批氣管刀切割傷患兒的使用中效果顯著,受到北京專家好評(píng)。

2.4 吸痰的細(xì)節(jié)管理

對(duì)于無(wú)明顯呼吸道分泌物的氣管切開(kāi)患兒,吸痰不作為常規(guī)操作,有痰才吸。由于小兒呼吸道敏感性相對(duì)較高,腺體分泌旺盛,不合理的吸痰反而會(huì)刺激患兒腺體分泌,甚至誘發(fā)氣道痙攣。所以科學(xué)吸痰分外重要,爭(zhēng)取吸痰次數(shù)少而有效,達(dá)到最優(yōu)化原則;①注意壓力小于8 kPa;②吸痰管軟硬適中;③吸痰管外徑小于內(nèi)徑1/2;④操作要輕柔;⑤1次吸痰時(shí)間少于10 s;⑥使用呼吸機(jī)患兒,吸痰前給予 2 min純氧,吸痰后SPO2小于90%時(shí)給予2 min純氧;⑦吸痰與霧化相結(jié)合,霧化后立即吸痰;⑧吸痰與拍背相結(jié)合;⑨吸痰與觀察相結(jié)合,嚴(yán)密觀察患兒面色心率,不可為使痰液吸得徹底而忽視小兒代償機(jī)能低于成人的現(xiàn)象。

2.5 口腔細(xì)節(jié)管理

建立人工氣道后,由于患兒病情危重抵抗力低下、無(wú)法從口腔進(jìn)食、發(fā)熱、抗生素頻繁使用等因素極易誘發(fā)口腔細(xì)菌和/或真菌滋生,有效的口腔護(hù)理是防止VAP和口腔感染的重要途徑。口腔護(hù)理2次/d以上。有痰者先吸痰,取側(cè)臥位,避免使用刺激性的液體,以筷子圓形端代替壓舌板,血管鉗夾緊生理鹽水棉球輕擦各部,棉球不可過(guò)濕,盡量避免嗆咳,動(dòng)作輕而快,在小兒哭鬧瞬間觀察口腔黏膜。使用帶氣囊氣管導(dǎo)管做口腔護(hù)理時(shí),將氣囊充氣至緊貼管壁但壓力不宜過(guò)大,完畢以紗布拭凈口腔液體,不可直接進(jìn)入口腔吸引。

2.6 其他方面細(xì)節(jié)管理

①套管的選擇,對(duì)于暫時(shí)不能拔除氣管切開(kāi)導(dǎo)管的患兒,本科室使用銀制金屬導(dǎo)管,1個(gè)外套管配備4個(gè)內(nèi)套管,更換 3～4次/d,高壓消毒,獨(dú)立包裝;②床旁備全搶救用物,如小兒人工呼吸囊、有效吸引用物全套,供氧裝置、小面罩、插管用物,等等;③患兒活動(dòng)范圍不宜離床過(guò)遠(yuǎn),以免遇 特殊情況時(shí)遠(yuǎn)離搶救用物而無(wú)法搶救;④堵管期間加強(qiáng)觀察,防止痰堵缺氧;⑤鼓勵(lì)咳嗽咳痰;⑥撥管時(shí)間盡量選擇在早晨或上午,便于觀察搶救。

3 結(jié) 果

兩組護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率、繼發(fā)感染率、意外事件發(fā)生率均明顯降低。

表1 兩組護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%)

4 討 論

集束化護(hù)理是指運(yùn)用循證護(hù)理,將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起,使患者在住院期間得到最好護(hù)理的方法[5-6]。小兒人工氣道與成人相比有以下諸多不利的特點(diǎn):①小兒氣管管腔狹窄,管壁血管豐富,黏膜極易充血水腫形成堵塞[7];②手術(shù)操作難度大,手術(shù)并發(fā)癥多;③自身調(diào)節(jié)不穩(wěn)定,病情變化快;④表達(dá)力差,不肯配合,不能耐受約束;⑤脫管或窒息等突發(fā)事件多;⑥軟骨發(fā)育不全,切開(kāi)后拔管困難等,護(hù)理難度極高,任何微小細(xì)節(jié)的不足均可造成嚴(yán)重后果,所以,集束化護(hù)理聯(lián)合細(xì)節(jié)管理對(duì)小兒人工氣道的護(hù)理十分重要。在人工氣道患兒的護(hù)理過(guò)程中,保持人工氣道通暢為護(hù)理管理的核心,防止與控制并發(fā)癥,是護(hù)理管理的最高境界。

致謝:本文承蒙王洪飛老師指導(dǎo),在此感謝。

[1] 張連榮.氣管插管在急診搶救中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國(guó)臨床保健雜志,2008,11(5):554.

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