黃 秒 肖國(guó)有 李黨生 姚忠強(qiáng) 鄧?yán)钛?/p>

放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，常用放射治療方法有常規(guī)放射治療與適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)。鼻咽癌放療后遺癥最常見為口干，可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。放療時(shí)唾液腺功能損傷以腮腺為主［1］，而核素唾液腺顯像檢查可客觀地評(píng)價(jià)唾液腺病變程度［2］。本文采用唾液腺顯像檢查對(duì)鼻咽癌患者放療后的腮腺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

鼻咽癌患者40例，其中男21例，女19例，年齡29～55歲，中位45歲。全部病例均經(jīng)病理證實(shí)，無唾液腺病史，且為首程治療患者。病理類型為高分化鱗癌3例，未分化鱗癌8例，低分化鱗癌29例。

1.2 唾液腺顯像檢查

1.2.1 顯像儀器和顯像劑 美國(guó)GE公司的DISCOVERY VH，配用低能高分辨準(zhǔn)直器。顯像劑99mTcO4-由99Mo-99mTc經(jīng)發(fā)生器淋洗獲得。

1.2.2 顯像方法 患者仰臥位于探頭下，視野范圍包括所有唾液腺和部分甲狀腺?！皬椡琛笔届o脈注射99mTcO4-370MBq，同時(shí)啟動(dòng)顯像儀器以60s/幀的速度，動(dòng)態(tài)連續(xù)采集32min。在第20min時(shí)，在保持體位不變的情況下，給予舌下含服維生素C粉劑300mg，對(duì)唾液腺進(jìn)行酸刺激。

1.2.3 唾液腺顯像分析方法 ①定性分析:觀察腮腺顯像的動(dòng)態(tài)圖像變化征象。②定量分析:采集結(jié)束后用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)獲取雙側(cè)腮腺及口腔區(qū)域計(jì)數(shù)，以顱骨的ROI定為放射本底，經(jīng)軟件處理得到腮腺的時(shí)間-放射性曲線、本底曲線，并計(jì)算出其攝取指數(shù)(UI)和進(jìn)行酸刺激后的分泌指數(shù)(EI)。顯像結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同分析。

1.3 放療方法

30例患者適形調(diào)強(qiáng)放療參考MRI及鼻咽喉鏡檢查結(jié)果，勾畫出大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶體積(CTV1及CTV2)及需要保護(hù)的正常組織。IMRT照射治療參數(shù)如下:GTV為2.4Gy/次，共30次，腫瘤量為72Gy。CTV1為2.0 Gy/次，共30次，腫瘤量為60 Gy;CTV2為1.8 Gy/次，共30次，腫瘤量為54 Gy;每天照射1次，每周5次;采用調(diào)強(qiáng)方式進(jìn)行。10例患者常規(guī)放療采用面頸聯(lián)合野放療至36Gy后，改小野加量至DT68～78Gy，每天照射1次，每周5次，200cGy/次。

1.4 患者口腔干燥程度評(píng)價(jià)

根據(jù)臨床癥狀分為4級(jí):0級(jí)，無明顯口干;1級(jí)，輕度口干;2級(jí)，明顯口干但可進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)需喝水;3級(jí)，重度口干，不可進(jìn)食干食或液體輸入維持者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者口干程度

放療前患者均無口干。放療結(jié)束時(shí)30例IMRT組口干癥狀1級(jí)5例，2級(jí)21例，3級(jí)4例。10例常規(guī)放療組口干癥狀1級(jí)1例，2級(jí)5例，3級(jí)4例。在隨訪5個(gè)月時(shí)，IMRT組部分患者口干癥狀有明顯改善，口干減輕者11例，由口干恢復(fù)為無口干癥狀者3例。常規(guī)放療組口干減輕者3例。

2.2 放療前后唾液腺顯像結(jié)果的分析

2.2.1 定性分析 放療前:注射顯像劑后，雙側(cè)腮腺顯影，放射性分布均勻、對(duì)稱，濃聚程度逐漸增高，血流灌注曲線良好，時(shí)間-放射性曲線表現(xiàn)為曲線逐漸升高的攝取期;給予酸刺激后，見雙側(cè)腮腺放射性密度急劇降低，時(shí)間-放射性曲線表現(xiàn)為急劇降低的排泄期。放療后:放療結(jié)束時(shí)，注射顯像劑后，腮腺放射性攝取減低，雙側(cè)腮腺顯影變淡模糊;給予酸刺激后放射性消退不明顯，時(shí)間-放射性曲線數(shù)值降低，曲線無明顯下降或緩慢下降，呈水平型、低水平型或拋物線型;放療后5個(gè)月口干癥狀改善者的腮腺顯影較前稍增濃，給予酸刺激后時(shí)間放射性曲線由無明顯下降變?yōu)榫徛陆怠?/p>

2.2.2 定量分析 放療前IMRT組與常規(guī)放療組的UI及EI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組放療結(jié)束時(shí)UI及EI均比放療前的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);放療結(jié)束時(shí)和放療后5個(gè)月IMRT組的UI及EI均比常規(guī)放療組高(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 放療前后腮腺功能攝取指數(shù)(UI)的測(cè)定()

表1 放療前后腮腺功能攝取指數(shù)(UI)的測(cè)定()

注:兩組放療前比較，t=0.28，P＞0.05;放療結(jié)束時(shí)比較，t=2.08，P＜0.05;放療后5個(gè)月比較，t=2.19，P ＜0.05;※與#比較，t=11.41，P ＜0.05;▲與△比較，t=15.08，P ＜0.05。

組別 放療前 放療結(jié)束 放療后5個(gè)月IMRT組 5.93±1.57# 3.90±1.20※4.14±1.34常規(guī)放療組 6.08±1.39△ 3.04±0.89▲3.12±1.04

表2 放療前后腮腺功能分泌指數(shù)(EI)的測(cè)定()

表2 放療前后腮腺功能分泌指數(shù)(EI)的測(cè)定()

注:兩組放療前比較，t=-1.23，P＞0.05;放療結(jié)束時(shí)比較，t=6.55，P＜0.05;放療后5 個(gè)月比較，t=7.15，P ＜0.05;※與#比較，t=21.88，P＜0.05;▲與△比較，t=8.73，P ＜0.05。

組別 放療前 放療結(jié)束 放療后5個(gè)月IMRT組 0.70±0.12# 0.40±0.10※0.44±0.02常規(guī)放療組 0.65±0.16△ 0.15±0.11▲0.16±0.11

3 討論

核素唾液腺顯像可以通過動(dòng)態(tài)或靜態(tài)顯像方式顯示唾液腺的位置、形態(tài)和大小，并可觀察唾液腺的功能及其導(dǎo)管的通暢情況。唾液腺功能正常時(shí)，腮腺以較快速度攝取顯像劑，唾液腺顯像表現(xiàn)為放射性密度和曲線上升速度較快，酸刺激后，顯像劑迅速排至口腔，使腮腺間葉導(dǎo)管細(xì)胞中顯像劑濃度明顯降低，因此腮腺的放射性密度迅速減低及曲線陡然下降。而在病理狀態(tài)下，由于腮腺導(dǎo)管細(xì)胞攝取、排泄顯像劑功能受損，因此，影像和曲線失去正常表現(xiàn)，且定量指標(biāo)降低［3］。本研究顯示，唾液腺受損后，腮腺顯像出現(xiàn)相應(yīng)的變化:如腮腺放射性攝取減低，雙側(cè)腮腺顯影變淡模糊;給予酸刺激后放射性消退不明顯，時(shí)間-放射性曲線數(shù)值降低，曲線無明顯下降或緩慢下降，呈水平型、低水平型或拋物線型。

常規(guī)放射治療照射野常包括鼻咽原發(fā)灶及淋巴引流區(qū)，因而不可避免地使腮腺和頜下腺接受了超量照射。腺體受照射后分泌量減少 ，分泌功能降低，故鼻咽癌放療后最長(zhǎng)期的后遺癥是口干。本研究常規(guī)放療后唾液腺UI及EI均比放療前低，分別為3.04±0.89和0.15±0.11。適形調(diào)強(qiáng)放療可以有效保護(hù)腮腺功能［4，5］，這是由于其高度適形性能產(chǎn)生優(yōu)越的物理劑量分布，克服了常規(guī)放射治療在正常組織重疊照射的問題，在保證腫瘤區(qū)足夠的劑量同時(shí)，最大限度地保護(hù)正常組織功能，大大地降低了唾液腺等輻射敏感器官的吸收劑量，可以使患者口干的程度減低或恢復(fù)快，改善其放療后的生存質(zhì)量。本研究顯示，適形調(diào)強(qiáng)放療后唾液腺UI及EI均比放療前低，分別為3.90±1.20和0.40±0.10，但比常規(guī)放療的值高(P＜0.05);隨訪5個(gè)月時(shí)，IMRT組部分患者口干癥狀有明顯改善 ，口干減輕者11例，由口干恢復(fù)為無口干癥狀者3例。常規(guī)放療組口干減輕者3例。若量化觀察，從唾液腺定量測(cè)定數(shù)據(jù)分析顯示，IMRT的UI(4.14±1.34)及EI(0.44±0.02)均比常規(guī)放療的(3.12±1.04，0.16±0.11)高(P ＜0.05)，說明適形調(diào)強(qiáng)放療的唾液腺功能恢復(fù)較常規(guī)放療的快，適形調(diào)強(qiáng)放療可以有效保護(hù)腮腺功能。

綜上所述，適形調(diào)強(qiáng)放療可以有效保護(hù)腮腺功能;唾液腺顯像可對(duì)鼻咽癌患者放療后的腮腺功能受損程度進(jìn)行定性及定量分析，能客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腮腺功能。

［1］ 林端瑜，唐明燈，潘建基，等.核素顯像法觀察放射治療對(duì)鼻咽癌患者腮腺功能的影響［J］.福建醫(yī)藥雜志，2006，28(3)∶9-11.

［2］ 許杰華，程木華，蘇宇雄，等.改良半定量唾液腺動(dòng)態(tài)顯像分析腮腺功能方法初探［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16(5)∶344-347.

［3］ Raza H，Khan AU，Hameed A，et al.Quantitative evaluation of salivary gland dysfunction after radioiodine therapy using salivary gland scintigraphy［J］.Nucl Med Commun，2006，27(6)∶495-499.

［4］ 李煥斌，張 琦，吳式琇，等.腮腺顯像對(duì)鼻咽癌放療后腮腺功能的評(píng)價(jià)［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2006，26(2)∶95-96.

［5］ 吳 冬，李先明，閆茂生，等.鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療對(duì)腮腺功能的影響［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2009，33(3)∶168-170.