盧耀振 黃顯實(shí) 葉楨開 農(nóng)先勝 陳 艷 蔣昭恒

隨著影像診斷水平和放射治療水平的不斷提高，綜合治療的理念逐漸為人們所接受，鼻咽癌治療的療效有了很大的提高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，該癌5年生存率已達(dá)74%［1］。但復(fù)發(fā)仍不可避免，NPC再程放療后，局部組織受量的累積導(dǎo)致腫瘤難以給足放療劑量，而腫瘤周圍組織則因過度照射而導(dǎo)致不可逆的損傷，甚至危及生命。陀螺刀通過提高局部腫瘤靶區(qū)的劑量，降低周圍組織的受量，實(shí)現(xiàn)了有效控制腫瘤、提高患者生存質(zhì)量的目的。本文分析總結(jié)30例復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的資料，對陀螺刀治療的療效進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年7月至2009年7月就診于我科的30例經(jīng)病理檢查證實(shí)為復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的資料。所有患者KPS≥70分，其中男性24例，女性6例，中位年齡52歲(34～73歲)。中位復(fù)發(fā)時(shí)間24個(gè)月。所有病例均經(jīng)病理活檢證實(shí)為鼻咽癌，其中中低分化鱗癌28例，未分化癌2例。復(fù)發(fā)分期(2008分期)分別為rⅠ期3例，rⅡ期7例，rⅢ期10例，rⅣ期10例。其中14例為單純鼻咽局部復(fù)發(fā)，3例單純淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，2例單純海綿竇復(fù)發(fā)，2例單純頸動脈鞘復(fù)發(fā)，3例單純顱底復(fù)發(fā)，6例鼻咽合并其他部位復(fù)發(fā)。所有患者初次治療病灶區(qū)放療劑量為70～74Gy，頸部淋巴結(jié)引流區(qū)預(yù)防量為56～60Gy。設(shè)野多采用面頸聯(lián)合野加下頸鎖骨上切線野，視病灶情況加耳前野或者篩竇野、顱底野等。照射射線為X線和γ線，部分合并使用深部X線照射。

1.2 方法

1.2.1 固定 采用仰臥位，頭取過伸位，頭頸肩部熱塑膜固定體位，雙手自然放于體側(cè)。

1.2.2 CT定位 CT掃描范圍為頭頂露空至鎖骨頭下2cm，掃描層厚間距為5mm，病灶區(qū)域?yàn)?mm，增強(qiáng)掃描。

1.2.3 圖像傳輸和計(jì)劃設(shè)計(jì) CT掃描圖像通過光碟拷貝傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng)(TPS)上，然后制定治療計(jì)劃和評估計(jì)劃。

1.2.4 靶區(qū)和危及器官勾畫 參照頭頸部增強(qiáng)磁共振、間接鼻咽鏡所見等結(jié)果勾畫靶區(qū)。根據(jù)ICRU50號和62號報(bào)告勾畫靶區(qū)。GTV包括所有的臨床體檢及影像學(xué)檢查所見的腫瘤范圍。危及器官限量:按每年15%～20%修復(fù)計(jì)算正常組織的最大耐受劑量。

1.2.5 放療劑量 采用上海海吉亞集團(tuán)伽瑪星公司生產(chǎn)的陀螺旋轉(zhuǎn)式60Co放射治療系統(tǒng)治療。放療劑量:2.5Gy/次，16～20次，每周照射5次，腫瘤邊緣的生物效應(yīng)相當(dāng)于每次照射2Gy時(shí)44～55Gy的生物學(xué)效應(yīng)。

1.2.6 治療計(jì)劃的驗(yàn)證與實(shí)施 每例患者的照射野及治療計(jì)劃均在治療前進(jìn)行質(zhì)量評估和質(zhì)量驗(yàn)證。經(jīng)驗(yàn)證確認(rèn)符合要求后才按治療計(jì)劃實(shí)施治療。放療過程中定期驗(yàn)證。

1.3 化療

二程放療時(shí)所有患者均未行化療，放療結(jié)束后3周，30例中有24例聯(lián)合輔助化療。若首程治療未行化療，則化療方案為DDP+5-Fu;若首程已經(jīng)行PF方案化療，則以DDP+5Fu方案化療，化療4周期。

1.4 療效評價(jià)

近期療效 按照美國放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)急性反應(yīng)。局部控制率評定采用WHO實(shí)體瘤近期療效的標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 隨訪與統(tǒng)計(jì)分析

隨訪時(shí)間自放療結(jié)束之日開始，截至2010年7月20日。所有患者治療結(jié)束后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年開始每半年復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容包括體格檢查、直接鼻咽鏡、胸部X線及腹部B超、鼻咽及上頸CT檢查等，以了解局部控制情況，若上述檢查考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者加做全身骨ECT檢查，有1例患者行PET/CT檢查。數(shù)據(jù)使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 隨訪

全組患者隨訪0～24個(gè)月，中位隨訪14個(gè)月。隨訪率為96.7%，1例患者因戶口遷移未能隨訪。

2.2 急性毒副反應(yīng)

本組無一病例出現(xiàn)放療中斷和延長。Ⅰ～Ⅱ度急性黏膜反應(yīng)29例，僅1例為Ⅲ度黏膜反應(yīng)。全組病例無2級以上皮膚反應(yīng)。出現(xiàn)1、2、3級口腔干燥加重者分別有15、9、6例。陀螺刀治療前因既往放療所留后遺癥有口干、聽力下降、部分患者既往使用60Co及深部X線放療導(dǎo)致頸部皮膚纖維化、皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張等。其中，7例患者較治療前聽力下降加重。

2.3 放療療效

腫瘤平均體積為50.31cm3(4.00～208.10cm3)。腫瘤控制情況:CR 56.7%(17/30)，PR 30.0%(9/30)，NC 10.0%(3/30)，PD 3.3%(1/30)。截止隨訪結(jié)束日，本組患者30例中死亡5例，其中鼻咽大出血4例，全身衰竭導(dǎo)致死亡1例。1年總生存率87%，1年局部無進(jìn)展生存率67%。

3 討論

鼻咽癌治療首選放療，以往放療多采用以雙側(cè)對穿野為主的常規(guī)二維照射技術(shù)，近年由于放射治療技術(shù)的提高及影像診斷的日益精準(zhǔn)，鼻咽癌的療效有了明顯提高［2］，但是經(jīng)首程足量根治性治療后鼻咽和頸部仍有20% ～37%出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且以放療后1～3年復(fù)發(fā)為多見［1］。鼻咽部、咽旁間隙、顱底及上頸部淋巴引流區(qū)是常見的復(fù)發(fā)部位，而腦干、眼眶等部位復(fù)發(fā)相對少見。鼻咽腔內(nèi)復(fù)發(fā)多位于已經(jīng)給予足量放療量的照射野內(nèi)，其原因可能是腫瘤放射不敏感所致;顱底骨復(fù)發(fā)可能是由于蝶竇、斜坡和巖尖等區(qū)劑量下降較明顯所致;而頸動脈鞘區(qū)復(fù)發(fā)可能與首程放療設(shè)耳前野加鼻前野及全頸切線野，導(dǎo)致接野處劑量不夠及深部劑量不足有關(guān)。

目前放射治療仍然作為復(fù)發(fā)鼻咽癌主要的治療手段，影響局部控制率的關(guān)鍵要素是腫瘤照射劑量。鼻咽部結(jié)構(gòu)往往由于局部放療而發(fā)生纖維化，因血供差而導(dǎo)致乏氧，再程放療的療效也相應(yīng)變差;而且鼻咽周圍危及器官較多，若采用常規(guī)方法難以提高照射劑量。當(dāng)兩程放射劑量累積超過100Gy時(shí)，使用常規(guī)放療技術(shù)可發(fā)生嚴(yán)重的晚期后遺癥，極大影響患者的生存質(zhì)量。頸動脈鞘區(qū)復(fù)發(fā)照射后往往導(dǎo)致血管損傷出血，顱底、顱內(nèi)復(fù)發(fā)者則易導(dǎo)致顳葉的放射性腦病。再程放療后總生存率也明顯下降。

陀螺刀，又稱旋轉(zhuǎn)式60Co立體定位放射治療系統(tǒng)，其同時(shí)具有集伽瑪?shù)逗椭本€加速器等放療設(shè)備的優(yōu)點(diǎn)，采用了航天陀螺儀的原理，它的放射源位于垂直方向兩個(gè)同步旋轉(zhuǎn)的陀螺結(jié)構(gòu)上，可以有效地實(shí)現(xiàn)動靜結(jié)合的“三次聚焦”，焦皮比得到了有效的提高，盡可能地達(dá)到焦點(diǎn)劑量最大化，又能盡量減低正常組織接受劑量，這既保證了腫瘤區(qū)得到足量照射，又減少正常組織的損傷。由于腫瘤組織的外形是不規(guī)則的，為了達(dá)到精確放療的目的，根據(jù)射線產(chǎn)生原理和設(shè)備構(gòu)造的差異，陀螺刀采用了與直線加速器不同的“三維彈與填充適形調(diào)強(qiáng)”方式，形成獨(dú)具特色的治療方法，并在臨床治療中廣泛使用，其操作更簡便，劑量更優(yōu)越，從而徹底殺滅腫瘤組織，而正常組織受到極少輻射。由于此優(yōu)勢，本組患者均能較好地耐受全程放療，大多數(shù)僅出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ度急性黏膜反應(yīng)。放療結(jié)束后有4例因鼻咽大出血死亡，究其原因可能是局部鼻咽黏膜出現(xiàn)不可逆的放射性壞死并發(fā)感染所致。

陀螺刀放療能有效地控制腫瘤，本組1年總生存率達(dá)87%，1年局部無進(jìn)展生存率67%，與相關(guān)研究［3］的結(jié)果相近。本研究中由于觀察時(shí)間相對較短，中位隨訪時(shí)間僅為14個(gè)月，因此未能觀察遠(yuǎn)期的生存率。

綜上，陀螺刀作為復(fù)發(fā)鼻咽癌治療的一個(gè)新策略，近期療效好，正常皮膚黏膜組織副反應(yīng)小。但是，經(jīng)陀螺刀治療復(fù)發(fā)鼻咽癌患者，遠(yuǎn)期反應(yīng)與復(fù)發(fā)病灶部位有關(guān)。鼻咽出血導(dǎo)致死亡是其主要的并發(fā)癥，加強(qiáng)對該并發(fā)癥的預(yù)防可以明顯提高生存率［4］。因此，如何優(yōu)化治療計(jì)劃以及綜合治療手段，以提高遠(yuǎn)期療效，在陀螺刀治療過程中值得進(jìn)一步探討。

［1］ 易俊林，高 黎，黃曉東，等.鼻咽癌放射治療的失敗模式［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2004，13(3)∶145-148.

［2］ Li JC，Hu CS，Jiang GL，et al.Dose escalation of three-dimensional conformal radiotherapy for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma:a prospective randomized study［J］.Clin Oncol，2006，18(4)∶293-299.

［3］ 韓 非，盧泰祥，趙 充，等.放療后局部復(fù)發(fā)鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的預(yù)后分析［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2006，15(4)∶244-248.

［4］ Wong GK，Chan KK，Yu SC，et al.Treatment of profuse epistaxis in patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma［J］.ANZ J Surg，2007，77(4)∶270-274.