(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濰坊 261031)

為探討硬膜外鎮(zhèn)痛對行腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后疼痛和腸道功能恢復(fù)的影響，我們對60例行腹腔鏡子宮全切手術(shù)患者分兩組進(jìn)行了臨床觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年6月～2010年8月在我院行腹腔鏡子宮全切手術(shù)患者60例，年齡36～60(45 ±12.6)歲，BMI 21.8～24.2 kg/m2，美國麻醉學(xué)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級;將其隨機(jī)分為靜脈鎮(zhèn)痛(靜脈組)和腰段硬膜外鎮(zhèn)痛(硬膜外組)各30例。術(shù)前均排除心、肺、肝、腎等器官功能嚴(yán)重異常，凝血指標(biāo)異常，以及對硬膜外穿刺、腹腔鏡技術(shù)有禁忌者。兩組性別、年齡、BMI及ASA有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組均采用硬膜外阻滯聯(lián)合全麻。硬膜外阻滯穿刺點(diǎn)選擇L1～2間隙，頭向置管3～5 cm;注入2%利多卡因5 ml，確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管位于硬膜外腔后，注入0.375%羅哌卡因+1%利多卡因8～10 ml，麻醉平面控制在T8～S1;術(shù)中每隔1 h追加0.375%羅哌卡因+1%利多卡因5 ml。全麻誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼 2～4 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、羅庫溴銨 0.6～0.8 mg/kg靜注。機(jī)械通氣潮氣量8～10 ml/kg，呼吸10次/min。麻醉維持采用間斷硬膜外注射芬太尼2 μg/kg，半小時注射阿曲庫銨0.2～0.4 mg/kg，持續(xù)泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。腹腔鏡手術(shù)均采用四孔法。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 兩組均用一次性自控微量鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛模式為負(fù)荷量2 ml+持續(xù)量2 ml/h+患者自控鎮(zhèn)痛0.5 ml/次，鎖定時間為15 min。術(shù)畢，靜脈組用布托菲諾20 mg自控靜脈鎮(zhèn)痛;硬膜外組用0.75%羅哌卡因150 mg+嗎啡5 mg腰段硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.2.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后第1～4天，觀察兩組休息、咳嗽和行走時的疼痛評分;采用視覺模擬評分(VAS)法，0分為無痛，10分為劇痛。記錄患者術(shù)后排氣時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間和術(shù)后住院時間，觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后第1～4天VAS比較 見表1。

2.2 兩組術(shù)后排氣時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間和術(shù)后住院時間比較 見表2。

表1 兩組術(shù)后第1～4天VAS比較(分，±s)

表1 兩組術(shù)后第1～4天VAS比較(分，±s)

注:與靜脈組同期比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

觀察時間 靜脈組(n=30) 硬膜外組(n=30)休息時術(shù)后1 d 4.2 ±1.6 1.4 ±0.7*術(shù)后2 d 3.3 ±1.2 1.1 ±0.6*術(shù)后3 d 3.0 ±1.4 1.0 ±0.4*術(shù)后4 d 2.4 ±1.1 0.7 ±0.3*咳嗽時術(shù)后1 d 6.9 ±2.4 3.5 ±2.0＊＊術(shù)后2 d 6.2 ±2.2 3.2 ±2.1＊＊術(shù)后3 d 3.3 ±2.5 4.4 ±2.4術(shù)后4 d 4.8 ±2.0 4.1 ±2.0行走時術(shù)后1 d 5.3 ±2.7 2.6 ±2.2＊＊術(shù)后2 d 4.5 ±2.1 1.5 ±1.0*術(shù)后3 d 4.6 ±2.2 3.3 ±2.6術(shù)后4 d 3.2 ±1.8 1.7 ±2.1*

表2 兩組術(shù)后排氣時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間和術(shù)后住院時間比較(±s)

表2 兩組術(shù)后排氣時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間和術(shù)后住院時間比較(±s)

注:與靜脈組比較，*P ＜0.01

觀察指標(biāo) 靜脈組(n=30) 硬膜外組(n=30)術(shù)后排氣時間(h) 8.2 ±1.6 4.1 ±2.2*進(jìn)食半流質(zhì)時間(h) 12.4 ±3.4 6.1 ±2.1*術(shù)后住院時間(d) 9.4 ±1.5 5.1 ±1.2*

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐者靜脈組4例，硬膜外3例;兩組均無死亡患者。

3 討論

在快速外科康復(fù)理念中，圍術(shù)期措施主要包括術(shù)中用硬膜外阻滯聯(lián)合全麻方式，術(shù)后用硬膜外鎮(zhèn)痛、鼓勵患者早期飲水、進(jìn)食和下床活動，以及早期拔除導(dǎo)尿管等;其中硬膜外鎮(zhèn)痛是減少患者術(shù)后腸麻痹最重要的因素，其主要作用機(jī)制是阻斷交感神經(jīng)對應(yīng)激的反應(yīng)［1］，有效地興奮副交感神經(jīng)，加快腸道功能恢復(fù)［2］，為患者術(shù)后早期進(jìn)食創(chuàng)造條件，促進(jìn)其他器官快速恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。

本研究采用腹腔鏡技術(shù)行子宮全切術(shù)，具有微創(chuàng)性、切口小、對組織牽拉輕微，對腸道、血管和神經(jīng)刺激少，超聲刀的運(yùn)用使術(shù)中出血量明顯減少、疼痛減輕等特點(diǎn)，故可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和腸麻痹，改善患者的腸道功能，促進(jìn)其術(shù)后早期康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，與靜脈組比較，硬膜外組術(shù)后腸功能恢復(fù)早，休息、咳嗽及行走時VAS明顯降低，術(shù)后排氣時間、進(jìn)食半流質(zhì)時間明顯提前;與 Senagore等［3～5］研究結(jié)果相符。說明羅哌卡因+嗎啡有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，局麻藥可阻滯交感神經(jīng)，減輕應(yīng)激，減少炎癥反應(yīng);嗎啡鎮(zhèn)痛效果明顯，可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用。羅哌卡因有感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，在鎮(zhèn)痛的同時不影響患者早期下床活動，有利于其快速康復(fù)。

術(shù)后腸麻痹是導(dǎo)致患者恢復(fù)延遲的重要因素，可致不適、腹脹及腹痛。與傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛相比，硬膜外鎮(zhèn)痛減少腸麻痹的機(jī)制主要為:①外科手術(shù)的應(yīng)激和疼痛可興奮交感神經(jīng)，抑制胃腸蠕動;在相應(yīng)節(jié)段硬膜外給予局麻藥，可阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，直接阻斷手術(shù)切口的創(chuàng)傷性刺激。②硬膜外鎮(zhèn)痛可使支配胃腸道的迷走神經(jīng)相對興奮，有利于改善胃腸功能。③硬膜外局麻藥全身吸收后，可直接促進(jìn)小腸平滑肌功能。硬膜外使用阿片類藥物，可與脊髓阿片類受體結(jié)合而發(fā)揮藥效，比靜脈使用阿片類藥物的用量小、不良反應(yīng)輕。

總之，我們認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛用于行腹腔鏡子宮全切手術(shù)患者，可有效地減輕其術(shù)后疼痛，明顯促進(jìn)其腸功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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