楊伯明

重慶市合川區(qū)中醫(yī)院外二科，重慶 401520

休克是大面積燒傷患者主要致死原因之一。液體復蘇是治療燒傷休克的必要手段。對燒傷休克患者應用何種液體復蘇方式方法，目前學術界觀點不一。近年來，高滲晶體液在燒傷休克復蘇中的研究取得了很大的進展[1]。2006年7月～2011年2月，筆者采用小劑量高滲鹽溶液對燒傷休克患者進行早期復蘇，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文40例燒傷休克患者入院時即有脈搏增速、尿量少、煩躁不安、血壓下降、口渴等早期休克表現(xiàn)。其中，男26例，女14例，年齡23～61歲；燒傷總面積50.0%～68.0%，Ⅲ度燒傷面積23%～36%；燒傷至入院時間最短30 min，最長9 h。將40例患者隨機分為觀察組和對照組，各20例，兩組患者在性別、年齡、燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積和入院時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組燒傷患者一般資料比較（±s）

表1 兩組燒傷患者一般資料比較（±s）

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1.2 治療方法

第1個24 h，入院后觀察組即按3～5 ml/kg體重給予高滲溶液（7.5%氯化鈉、10%低分子右旋糖酐和5%碳酸氫鈉），高滲溶液總量不超過400 ml，然后每1%燒傷面積按1 ml/kg計算輸入乳酸林格液，另加生理需要量2000 ml/d。對照組按照每1%燒傷面積1.5～2.0 ml/kg輸入乳酸林格液，另加生理需要量2000 ml/d。第2個24 h，按第1個24 h實際輸入量的一半加生理需要量2000 ml/d。兩組患者其他治療方法相同。補液速度根據(jù)血壓、脈搏、HCT和尿量，使尿量維持在0.5～1.0 ml/（kg·h）為宜[2]。

1.3 觀察指標

治療前和治療后每小時觀察1次患者的血壓、尿量、血鈉濃度、中心靜脈壓（CVP），動脈血中乳酸濃度變化，于第5天、第10天行血細菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組傷后第1個24 h液體輸入量為（5950±1450）ml，明顯少于對照組（7225±1322）ml，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.910，P=0.006）。除血鈉濃度外，兩組患者的血壓、尿量、CVP變化均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。兩組患者治療后第12、24、48小時的血乳酸水平變化差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。兩組患者第5天和第10天血培養(yǎng)結(jié)果差異也有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

燒傷性休克屬低血容量性休克，及時有效補充血容量，使組織器官得到充分的灌注，是休克期治療的關鍵。傳統(tǒng)采用單純平衡鹽溶液進行燒傷休克的復蘇治療，常因輸液量大而誘發(fā)循環(huán)超負荷，加重中性粒細胞激活及滲出，加重組織損傷及器官功能障礙。本科采用小劑量高滲溶液對燒傷休克患者進行早期復蘇，取得了滿意效果。血乳酸是缺氧無氧酵解的產(chǎn)物，反映機體組織灌流情況。有研究表明血乳酸濃度比傳統(tǒng)血液動力學指標更有預測價值，被認為是一種較理想的休克復蘇終點判定指標[3]。本研究顯示，觀察組患者的血壓、尿量及CVP的改善明顯比對照組快，血液中的乳酸值下降速度比對照組快（P<0.05）。燒傷休克患者的免疫防御功能受到抑制，增加對全身侵襲性感染的易感性，可誘發(fā)機體失控性炎癥反應和多器官損害，導致發(fā)生嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。兩組患者血細菌培養(yǎng)結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義，其原因可能是與高滲液對T淋巴細胞和中性粒細胞的功能調(diào)節(jié)有關，改善燒傷休克后期患者的免疫抑制[3]。

表2 兩組患者血壓、尿量、血鈉濃度、中心靜脈壓比較（±s）

表2 兩組患者血壓、尿量、血鈉濃度、中心靜脈壓比較（±s）

注：與同時間對照組比較，*P<0.05，△P<0.01

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表3 兩組患者血乳酸變化比較（±s，mmol/L）

表3 兩組患者血乳酸變化比較（±s，mmol/L）

注：與對照組比較，*P<0.05，△P<0.01

觀察組對照組組別 例數(shù) 入院時20203.27±0.653.35±0.73治療后12 h 3.87±0.71*4.93±0.84治療后24 h 2.86±0.67△4.42±0.69治療后48 h 2.69±0.61*3.46±0.76

表4 兩組患者血細菌培養(yǎng)結(jié)果比較（例）

小劑量高滲液對燒傷休克復蘇的機制：①可增強心肌收縮力，改變循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)滲透壓梯度，引起紅細胞、內(nèi)皮細胞內(nèi)水分及組織間隙液體向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，迅速擴充血漿容量，有效地改善低灌注狀態(tài)；②可降低血黏稠度，改善微循環(huán)，促進組織中代謝產(chǎn)物的排泄，降低血液中的乳酸濃度，糾正酸中毒[4]；③阻止中性粒細胞級聯(lián)反應的爆發(fā)，減少炎癥介質(zhì)、細胞因子及氧自由基的釋放；④可阻止巨噬細胞活化，防止腸道缺血再灌注損傷引起的氧化應激損傷[5]；⑤此外，低分子右旋糖酐具有抑制血小板粘附，減少紅細胞聚集，降低血液黏度，改善微循環(huán)，清除氧自由基等作用。

但必須注意的是，使用小劑量高滲鹽溶液對燒傷休克患者進行復蘇時，必須把握好劑量、密切觀察，否則可導致組織水腫、中性粒細胞激活、免疫級聯(lián)反應、高鈉血癥和高氯性酸中毒。觀察組患者按3～5 ml/kg的標準補充小劑量高滲液，患者未出現(xiàn)明顯異常反應。

綜上所述，小劑量高滲液在燒傷休克復蘇中效果確切，能減少復蘇液體用量而避免循環(huán)超負荷，其免疫調(diào)節(jié)作用有助于防止休克患者并發(fā)膿毒血癥，在臨床工作中值得推廣應用。

[1]Polide-Figueiredo LF,Cruz RJ Jr,Sannomiya P,et al.Mechanisms of action of hypertonic saline resuacitation in severe sepsis and septic shock[J].J Endocr Metab Immune Disont Drug Targets,2006,6(2):201-206.

[2]逯靖寰,羅家旭,張艷,等.112例嚴重燒傷或伴吸入性損傷休克期輸液問題分析[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(3):30-31.

[3]Kolsen-Petersen JA,Nielsen JO,Bendtzen K,et al.Infusion of hypertonic saline(7.5 NaCl)causes minor immunological changes in normovolaemic women[J].Acta Anaesthesiol Scand,2004,48(2):224.

[4]Assalia A,Bitterman H,Hirsh TM,et al.Influence of hypertonic saline on bacterial translocation in controlled hemorrhagic shock[J].Shock,2001,15(4):307-311.

[5]PowersKA,ZurawskaJ,SzasziK,etal.Hypertonicresuscitation of hemorrhagic shock prevents alveolar macrophage activation by preventing systemic oxidative stress due to gut ischemia/reperfusion[J].Surgery,2005,137(1):66-74.