桂紅武，付玉華，姚國(guó)華，劉思明

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院，新疆烏魯木齊 830000

抗菌藥物在臨床抗感染治療及圍術(shù)期預(yù)防用藥中使用十分廣泛且不可或缺。衛(wèi)生部于2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）[1]及2009年下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（2009）38號(hào)文件（簡(jiǎn)稱《38號(hào)文件》）[2]，均對(duì)抗菌藥物合理使用進(jìn)行了明確規(guī)定，但在多種因素影響下，抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象依然十分普遍。以下就對(duì)我院7個(gè)外系科室1年420份歸檔病歷圍術(shù)期抗生素使用情況進(jìn)行分析匯總。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院病案管理室抽調(diào)2010年2月～2011年1月420份病歷，外科、心臟中心、骨一科、骨二科、泌尿科、婦產(chǎn)科、疼痛科等7個(gè)外系科室各抽60份病歷。每科每月抽查5份手術(shù)病歷，按照隨機(jī)辦法兼顧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口，并盡量抽取不同醫(yī)生的病歷（以體現(xiàn)科室的整體用藥水平）。

1.2 調(diào)查方法

按照《指導(dǎo)原則》及《38號(hào)文件》規(guī)定，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物使用從藥物選擇、術(shù)后用藥時(shí)間（手術(shù)切口類型）、給藥次數(shù)、單次劑量、溶媒選擇、圍術(shù)期用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥合理性、更換藥品、病歷中用藥分析等9個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

420份病歷中，Ⅰ類切口329例，Ⅱ類切口84例，Ⅲ類切口7例。其中，圍術(shù)期抗菌藥物使用基本合理的176份，占41.90%；抗菌藥物使用不合理244份，占58.10%。其中抗菌藥物使用不合理的244份病歷中出現(xiàn)不合理用藥頻次共計(jì)339次，一份病歷中出現(xiàn)用藥不合理類型頻次為1次的有158例，占64.75%；一份病歷中出現(xiàn)用藥不合理類型頻次≥2次的有86例，占35.25%。

2.2 圍術(shù)期抗菌藥物使用不合理情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在圍術(shù)期抗菌藥物使用不合理情況統(tǒng)計(jì)中，不合理類型出現(xiàn)頻次≥10%的有：藥物選擇不當(dāng)（25.07%）、術(shù)后給藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（25.07%）、給藥次數(shù)不當(dāng)（16.22%）、聯(lián)合用藥依據(jù)不足（12.68%）。其余依次為圍術(shù)期用藥不當(dāng)（9.73%）、更換藥品無(wú)理由（6.19%）、單次劑量偏大（2.36%）、病歷中無(wú)用藥分析（1.47%）、溶媒選擇不當(dāng)（1.18%），見表1。

2.3 圍術(shù)期抗菌藥物選擇構(gòu)成比例

在圍術(shù)期抗菌藥物構(gòu)成中，術(shù)前預(yù)防用藥以第二代頭孢菌素為最高，占60.71%；《38號(hào)文件》規(guī)定使用的第一、二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥占64.52%，一般不建議作為預(yù)防用藥的第三代頭孢菌素占19.52%，不建議作為預(yù)防用藥的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗菌藥物、氨基糖苷類、喹諾酮類分別占8.57%、5.24%、1.67%，青霉素類最低為0.48%。見表2。

2.4 圍術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及療程

在圍術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)及療程上，Ⅰ類切口術(shù)前0～2 h用藥的占92.71%，術(shù)后用藥2、3 d的分別占37.69%、42.55%；Ⅱ類切口術(shù)前0～2 h用藥的占85.71%，術(shù)后用藥3、4 d的分別占41.67%、55.95%；Ⅲ類切口術(shù)前0～2 h用藥的占85.71%、術(shù)后≥4 d的占100%。詳見表3。

表1 圍術(shù)期抗菌藥物使用不合理情況統(tǒng)計(jì)

表2 圍術(shù)期抗菌藥物選擇構(gòu)成表

表3 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)及使用療程[n（%）]

3 分析

3.1 圍術(shù)期抗菌藥物選擇中存在的主要問(wèn)題

按照《指導(dǎo)原則》及《38號(hào)文件》對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)定的調(diào)查中，我院420份圍術(shù)期病歷，抗菌藥物使用存在問(wèn)題的有224份，占55.81%，高于抗菌藥物使用合理的176份，占41.90%，說(shuō)明在我院圍術(shù)期抗菌藥物使用中還存在較多問(wèn)題。不合理類型中藥物選擇不當(dāng)占25.07%。選擇藥物起點(diǎn)偏高，如第三代頭孢菌素頭孢噻肟鈉、頭孢匹胺針、頭孢米諾針等作為預(yù)防用藥；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗菌藥物不建議作為預(yù)防用藥，如頭孢哌酮/三唑巴坦針、阿莫西林/克拉維酸鉀針、哌拉西林/舒巴坦針等作為預(yù)防用藥占8.57%；氨基糖苷類耳、腎毒性大的藥物不宜作為預(yù)防用藥，但在檢查中也占到5.24%，有的患者甚至為70歲以上的老人，大大增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 術(shù)后用藥時(shí)間上存在的主要問(wèn)題

術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)占25.07%，此統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)較《指導(dǎo)原則》適當(dāng)放寬，在與臨床溝通中，臨床醫(yī)生由于害怕術(shù)后感染而引起醫(yī)療糾紛，圍術(shù)期抗菌藥物使用療程大多數(shù)都比《指導(dǎo)原則》規(guī)定長(zhǎng)1～2d；圍術(shù)期用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)病歷有33份（9.73%），存在問(wèn)題主要是預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)術(shù)前2 h，或術(shù)中、術(shù)后用藥，手術(shù)期間不能保證有效血藥濃度。經(jīng)過(guò)臨床藥師多次與相關(guān)科室主任及主治醫(yī)師溝通，說(shuō)明圍術(shù)期延長(zhǎng)抗菌藥物用藥時(shí)間與感染發(fā)生率無(wú)相關(guān)性[3]，最重要的是術(shù)前0～2 h用藥及手術(shù)期間抗菌藥物有效血藥濃度的覆蓋[4]，并結(jié)合抗菌藥物合理使用講座，每季度對(duì)各科抗菌藥物使用中存在典型問(wèn)題進(jìn)行歸類總結(jié)，對(duì)典型病歷進(jìn)行詳細(xì)分析，以《藥學(xué)?？沸问较掳l(fā)各科室；印發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[5]給相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)過(guò)宣傳教育后本文1年病歷中下半年的患者抗菌藥物使用的合理性（表1中不合理類型）較上半年有明顯提高。

3.3 用藥次數(shù)不當(dāng)及用藥劑量偏大問(wèn)題

根據(jù)抗菌藥物的PK/PD理論，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，在臨床使用宜采取一日多次的給藥方案[6]。本次調(diào)查中有55份病歷（16.22%）存在用藥次數(shù)不當(dāng)?shù)膯?wèn)題，如頭孢菌素類抗菌藥物1 d 1次靜滴，對(duì)青霉素、頭孢菌素類時(shí)間依賴性抗菌藥物來(lái)說(shuō)應(yīng)1 d 2～3次靜點(diǎn)才能達(dá)到有效血藥濃度，產(chǎn)生最好療效；單次劑量偏大占2.36%，如圍術(shù)期用藥，頭孢匹胺針3 g靜點(diǎn)，1 d 2次，預(yù)防用藥用到日極量就明顯不合理，不僅造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，也容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生；溶媒選擇不當(dāng)占1.18%，如頭孢替胺針2 g靜點(diǎn)，1 d 2次，溶媒0.9%氯化鈉溶液100 ml，藥物濃度過(guò)高易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，輸液微粒較多也易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3.4 聯(lián)合用藥依據(jù)不足、換藥無(wú)依據(jù)問(wèn)題

聯(lián)合用藥依據(jù)不足出現(xiàn)43例，占12.68%，沒有嚴(yán)重感染僅為圍術(shù)期預(yù)防用藥，常見聯(lián)合使用頭孢菌素類及氨基糖苷類（如依替米星針），病歷病程記錄中也沒有用藥分析，也沒有病原學(xué)檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)依據(jù)，為典型的不合理聯(lián)合用藥；更換藥品無(wú)理由出現(xiàn)21次，占6.19%，常見術(shù)前0～2 h用藥為一種頭孢菌素類抗菌藥物，術(shù)后用藥無(wú)理由更換為另一種頭孢菌素類類抗菌藥物或其他類型抗菌藥物。

合理使用抗菌藥物避免耐藥菌出現(xiàn)已成為醫(yī)療行業(yè)及全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，要改變目前抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為：第一要有國(guó)家相關(guān)法規(guī)支持；第二要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)支持及相應(yīng)的處罰措施；第三需要臨床藥師踏踏實(shí)實(shí)深入臨床一線，對(duì)用藥中常出現(xiàn)的問(wèn)題通過(guò)講座、典型病例分析、藥學(xué)專刊等方式與臨床醫(yī)師溝通、交流，逐步改善用藥情況。我院1年來(lái)臨床藥師參與查房及對(duì)運(yùn)行病歷抗菌藥物不合理使用地干預(yù)，本文所抽查420份病歷中下半年抗菌藥物圍術(shù)期使用較上半年有明顯改善，說(shuō)明臨床藥師參與臨床查房，干預(yù)不合理用藥對(duì)臨床合理用藥起到了積極作用。為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理使用抗菌藥物，避免超級(jí)細(xì)菌產(chǎn)生，更好地為患者服務(wù)，臨床藥師還需進(jìn)一步努力。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào).

[3]任建安.手術(shù)部位感染的預(yù)防[J].臨床外科雜志,2007,15(9):590-591.

[4]NRUD WHO專家組.合理用藥國(guó)際網(wǎng)絡(luò)通訊.中國(guó)年鑒[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1998:29.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[6]鐘詩(shī)龍,黃民,趙香蘭.藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù):優(yōu)化抗菌藥物給藥方案[J].中國(guó)抗感染化療雜志,2003,6(3):178.