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        我院420份歸檔病歷圍術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析

        2011-07-30 08:20:50桂紅武付玉華姚國華劉思明
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2011年25期
        關(guān)鍵詞:頭孢菌素病歷不合理

        桂紅武,付玉華,姚國華,劉思明

        新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院,新疆烏魯木齊 830000

        抗菌藥物在臨床抗感染治療及圍術(shù)期預(yù)防用藥中使用十分廣泛且不可或缺。衛(wèi)生部于2004年頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡稱《指導(dǎo)原則》)[1]及2009年下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(2009)38號文件(簡稱《38號文件》)[2],均對抗菌藥物合理使用進(jìn)行了明確規(guī)定,但在多種因素影響下,抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象依然十分普遍。以下就對我院7個外系科室1年420份歸檔病歷圍術(shù)期抗生素使用情況進(jìn)行分析匯總。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        在我院病案管理室抽調(diào)2010年2月~2011年1月420份病歷,外科、心臟中心、骨一科、骨二科、泌尿科、婦產(chǎn)科、疼痛科等7個外系科室各抽60份病歷。每科每月抽查5份手術(shù)病歷,按照隨機辦法兼顧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口,并盡量抽取不同醫(yī)生的病歷(以體現(xiàn)科室的整體用藥水平)。

        1.2 調(diào)查方法

        按照《指導(dǎo)原則》及《38號文件》規(guī)定,對圍術(shù)期抗菌藥物使用從藥物選擇、術(shù)后用藥時間(手術(shù)切口類型)、給藥次數(shù)、單次劑量、溶媒選擇、圍術(shù)期用藥時間、聯(lián)合用藥合理性、更換藥品、病歷中用藥分析等9個方面進(jìn)行統(tǒng)計。

        2 結(jié)果

        2.1 基本情況

        420份病歷中,Ⅰ類切口329例,Ⅱ類切口84例,Ⅲ類切口7例。其中,圍術(shù)期抗菌藥物使用基本合理的176份,占41.90%;抗菌藥物使用不合理244份,占58.10%。其中抗菌藥物使用不合理的244份病歷中出現(xiàn)不合理用藥頻次共計339次,一份病歷中出現(xiàn)用藥不合理類型頻次為1次的有158例,占64.75%;一份病歷中出現(xiàn)用藥不合理類型頻次≥2次的有86例,占35.25%。

        2.2 圍術(shù)期抗菌藥物使用不合理情況統(tǒng)計結(jié)果

        在圍術(shù)期抗菌藥物使用不合理情況統(tǒng)計中,不合理類型出現(xiàn)頻次≥10%的有:藥物選擇不當(dāng)(25.07%)、術(shù)后給藥時間過長(25.07%)、給藥次數(shù)不當(dāng)(16.22%)、聯(lián)合用藥依據(jù)不足(12.68%)。其余依次為圍術(shù)期用藥不當(dāng)(9.73%)、更換藥品無理由(6.19%)、單次劑量偏大(2.36%)、病歷中無用藥分析(1.47%)、溶媒選擇不當(dāng)(1.18%),見表1。

        2.3 圍術(shù)期抗菌藥物選擇構(gòu)成比例

        在圍術(shù)期抗菌藥物構(gòu)成中,術(shù)前預(yù)防用藥以第二代頭孢菌素為最高,占60.71%;《38號文件》規(guī)定使用的第一、二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥占64.52%,一般不建議作為預(yù)防用藥的第三代頭孢菌素占19.52%,不建議作為預(yù)防用藥的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗菌藥物、氨基糖苷類、喹諾酮類分別占8.57%、5.24%、1.67%,青霉素類最低為0.48%。見表2。

        2.4 圍術(shù)期抗菌藥物用藥時機及療程

        在圍術(shù)期抗菌藥物用藥時機及療程上,Ⅰ類切口術(shù)前0~2 h用藥的占92.71%,術(shù)后用藥2、3 d的分別占37.69%、42.55%;Ⅱ類切口術(shù)前0~2 h用藥的占85.71%,術(shù)后用藥3、4 d的分別占41.67%、55.95%;Ⅲ類切口術(shù)前0~2 h用藥的占85.71%、術(shù)后≥4 d的占100%。詳見表3。

        表1 圍術(shù)期抗菌藥物使用不合理情況統(tǒng)計

        表2 圍術(shù)期抗菌藥物選擇構(gòu)成表

        表3 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時機及使用療程[n(%)]

        3 分析

        3.1 圍術(shù)期抗菌藥物選擇中存在的主要問題

        按照《指導(dǎo)原則》及《38號文件》對圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)定的調(diào)查中,我院420份圍術(shù)期病歷,抗菌藥物使用存在問題的有224份,占55.81%,高于抗菌藥物使用合理的176份,占41.90%,說明在我院圍術(shù)期抗菌藥物使用中還存在較多問題。不合理類型中藥物選擇不當(dāng)占25.07%。選擇藥物起點偏高,如第三代頭孢菌素頭孢噻肟鈉、頭孢匹胺針、頭孢米諾針等作為預(yù)防用藥;β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗菌藥物不建議作為預(yù)防用藥,如頭孢哌酮/三唑巴坦針、阿莫西林/克拉維酸鉀針、哌拉西林/舒巴坦針等作為預(yù)防用藥占8.57%;氨基糖苷類耳、腎毒性大的藥物不宜作為預(yù)防用藥,但在檢查中也占到5.24%,有的患者甚至為70歲以上的老人,大大增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險。

        3.2 術(shù)后用藥時間上存在的主要問題

        術(shù)后用藥時間過長占25.07%,此統(tǒng)計數(shù)據(jù)較《指導(dǎo)原則》適當(dāng)放寬,在與臨床溝通中,臨床醫(yī)生由于害怕術(shù)后感染而引起醫(yī)療糾紛,圍術(shù)期抗菌藥物使用療程大多數(shù)都比《指導(dǎo)原則》規(guī)定長1~2d;圍術(shù)期用藥時機不當(dāng)病歷有33份(9.73%),存在問題主要是預(yù)防用藥時間超過術(shù)前2 h,或術(shù)中、術(shù)后用藥,手術(shù)期間不能保證有效血藥濃度。經(jīng)過臨床藥師多次與相關(guān)科室主任及主治醫(yī)師溝通,說明圍術(shù)期延長抗菌藥物用藥時間與感染發(fā)生率無相關(guān)性[3],最重要的是術(shù)前0~2 h用藥及手術(shù)期間抗菌藥物有效血藥濃度的覆蓋[4],并結(jié)合抗菌藥物合理使用講座,每季度對各科抗菌藥物使用中存在典型問題進(jìn)行歸類總結(jié),對典型病歷進(jìn)行詳細(xì)分析,以《藥學(xué)??沸问较掳l(fā)各科室;印發(fā)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會發(fā)布的《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[5]給相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)過宣傳教育后本文1年病歷中下半年的患者抗菌藥物使用的合理性(表1中不合理類型)較上半年有明顯提高。

        3.3 用藥次數(shù)不當(dāng)及用藥劑量偏大問題

        根據(jù)抗菌藥物的PK/PD理論,β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物屬于時間依賴性抗菌藥物,在臨床使用宜采取一日多次的給藥方案[6]。本次調(diào)查中有55份病歷(16.22%)存在用藥次數(shù)不當(dāng)?shù)膯栴},如頭孢菌素類抗菌藥物1 d 1次靜滴,對青霉素、頭孢菌素類時間依賴性抗菌藥物來說應(yīng)1 d 2~3次靜點才能達(dá)到有效血藥濃度,產(chǎn)生最好療效;單次劑量偏大占2.36%,如圍術(shù)期用藥,頭孢匹胺針3 g靜點,1 d 2次,預(yù)防用藥用到日極量就明顯不合理,不僅造成醫(yī)藥資源的浪費,也容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生;溶媒選擇不當(dāng)占1.18%,如頭孢替胺針2 g靜點,1 d 2次,溶媒0.9%氯化鈉溶液100 ml,藥物濃度過高易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng),輸液微粒較多也易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

        3.4 聯(lián)合用藥依據(jù)不足、換藥無依據(jù)問題

        聯(lián)合用藥依據(jù)不足出現(xiàn)43例,占12.68%,沒有嚴(yán)重感染僅為圍術(shù)期預(yù)防用藥,常見聯(lián)合使用頭孢菌素類及氨基糖苷類(如依替米星針),病歷病程記錄中也沒有用藥分析,也沒有病原學(xué)檢查及藥敏實驗依據(jù),為典型的不合理聯(lián)合用藥;更換藥品無理由出現(xiàn)21次,占6.19%,常見術(shù)前0~2 h用藥為一種頭孢菌素類抗菌藥物,術(shù)后用藥無理由更換為另一種頭孢菌素類類抗菌藥物或其他類型抗菌藥物。

        合理使用抗菌藥物避免耐藥菌出現(xiàn)已成為醫(yī)療行業(yè)及全社會關(guān)注的焦點,要改變目前抗菌藥物不合理使用現(xiàn)狀,筆者認(rèn)為:第一要有國家相關(guān)法規(guī)支持;第二要有醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)支持及相應(yīng)的處罰措施;第三需要臨床藥師踏踏實實深入臨床一線,對用藥中常出現(xiàn)的問題通過講座、典型病例分析、藥學(xué)??确绞脚c臨床醫(yī)師溝通、交流,逐步改善用藥情況。我院1年來臨床藥師參與查房及對運行病歷抗菌藥物不合理使用地干預(yù),本文所抽查420份病歷中下半年抗菌藥物圍術(shù)期使用較上半年有明顯改善,說明臨床藥師參與臨床查房,干預(yù)不合理用藥對臨床合理用藥起到了積極作用。為臨床安全、有效、經(jīng)濟、合理使用抗菌藥物,避免超級細(xì)菌產(chǎn)生,更好地為患者服務(wù),臨床藥師還需進(jìn)一步努力。

        [1]中華人民共和國衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

        [2]中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2009]38號.

        [3]任建安.手術(shù)部位感染的預(yù)防[J].臨床外科雜志,2007,15(9):590-591.

        [4]NRUD WHO專家組.合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)通訊.中國年鑒[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1998:29.

        [5]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會.圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

        [6]鐘詩龍,黃民,趙香蘭.藥代動力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù):優(yōu)化抗菌藥物給藥方案[J].中國抗感染化療雜志,2003,6(3):178.

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