爨米榮，侯彩云，柳欒美

河南省洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471000

剖宮產(chǎn)術(shù)在圍術(shù)期抗生素的應(yīng)用上一直存在爭(zhēng)議。但剖宮產(chǎn)手術(shù)特殊，合理使用抗生素越來(lái)越受到重視。為探討低感染風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦預(yù)防性應(yīng)用抗生素的最佳方案，回顧性分析了低感染風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期抗生素的不同使用情況對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后病率、產(chǎn)褥感染等發(fā)病率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年12月在我院婦產(chǎn)科行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的低感染風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦544例，即均未臨產(chǎn)、無(wú)胎膜早破、無(wú)羊水Ⅲ度污染、無(wú)合并內(nèi)科疾病。按抗生素使用情況隨機(jī)分為三組，A組190例，B組180例，C組174例。三組產(chǎn)婦的平均年齡、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

1.2 方法

A組：剖宮產(chǎn)術(shù)前30 min一次性使用單劑量抗生素，頭孢唑林鈉3.0 g+生理鹽水250 ml或林可霉素1.8 g+5%葡萄糖500 ml，術(shù)后不再使用；B組：剖宮產(chǎn)術(shù)前30 min開(kāi)始使用抗生素，同A組，術(shù)后繼續(xù)使用頭孢唑林鈉3.0 g+生理鹽水250 ml，q12 h或林可霉素 1.8 g+5%葡萄糖500 ml，1次/d，共2 d；C組：剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束回病房后，開(kāi)始使用抗生素，頭孢唑林鈉3.0 g+生理鹽水250 ml，q12 h或林可霉素1.8 g+5%葡萄糖500 ml，1次/d，共5 d?？股鼐灶^孢唑林鈉為首選，頭孢唑林鈉皮試陽(yáng)性使用林可霉素?？股亟o藥途徑均為靜脈用藥，三組產(chǎn)婦抗生素選用情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表1 三組產(chǎn)婦平均年齡、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較（±s）

表1 三組產(chǎn)婦平均年齡、手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較（±s）

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表2 三組產(chǎn)婦抗生素選擇的分布情況

1.3 觀察指標(biāo)

①腹部刀口感染及產(chǎn)褥感染：產(chǎn)婦有術(shù)后發(fā)熱，伴腹部切口紅腫或硬結(jié)、炎性滲出物、蜂窩織炎、膿腫形成或切口裂開(kāi)，并有子宮復(fù)舊不良、子宮及宮旁有壓痛、惡露臭、血象增高等感染現(xiàn)象。②其他院內(nèi)感染：術(shù)后住院期間產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等院內(nèi)感染。③術(shù)后病率（%）：術(shù)后24 h至術(shù)后5 d內(nèi)連續(xù)2次體溫≥38℃（每人每日腋測(cè)體溫4次）。④術(shù)后體溫恢復(fù)正常所需時(shí)間（h）：指產(chǎn)婦術(shù)后體溫恢復(fù)正常（腋溫＜37℃）的時(shí)間。⑤產(chǎn)婦術(shù)后住院天數(shù)（d）：根據(jù)產(chǎn)婦的體溫、子宮復(fù)舊及腹壁切口狀況決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染

544例觀察對(duì)象在院期間無(wú)一例發(fā)生術(shù)后腹部切口感染和產(chǎn)褥感染，有5例產(chǎn)婦發(fā)生院內(nèi)感染，術(shù)后感染總發(fā)生率為0.92%。三組產(chǎn)婦的術(shù)后感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后病率

術(shù)后病率總發(fā)生率為3.68%（20/544）。三組產(chǎn)婦的術(shù)后病率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A組術(shù)后病率顯著低于 C 組（χ2=12.81，P＜0.01），B 組低于 C 組（χ2=11.98，P＜0.01），但 A組和B組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.20，P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 術(shù)后體溫恢復(fù)正常的時(shí)間

三組產(chǎn)婦術(shù)后體溫恢復(fù)正常的時(shí)間比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A 組所需時(shí)間顯著短于 C 組（t=7.536，P＜0.01），B 組時(shí)間亦短于 C 組（t=7.140，P＜0.01），但 A 組和 B組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.241，P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后平均住院天數(shù)

三組產(chǎn)婦術(shù)后平均住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 A 組術(shù)后住院天數(shù)明顯短于 C 組（t=9.643，P＜0.01），B組亦短于C組（t=11.480，P＜0.01），但A組和B組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.531，P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 三組產(chǎn)婦術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 低感染風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用問(wèn)題

在未臨產(chǎn)及胎膜破裂之前，宮內(nèi)可視為一完整密閉的環(huán)境，此時(shí)的擇期剖宮產(chǎn)切口可以認(rèn)為是Ⅰ類切口，屬低感染風(fēng)險(xiǎn)，加之抗生素對(duì)胎兒可能存在不良影響，可以不使用抗生素或使用一代頭孢菌素預(yù)防感染。但產(chǎn)褥期有其特殊性，胎盤(pán)剝離面修復(fù)緩慢，陰道內(nèi)的細(xì)菌容易經(jīng)宮頸口上行感染，子宮切口感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。對(duì)于低感染風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素的問(wèn)題，臨床觀點(diǎn)不一[1-3]。根據(jù)《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》：經(jīng)生殖道的手術(shù)為Ⅱ類切口，所有剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦都需使用二代或三代頭孢菌素+甲硝唑預(yù)防感染[3]。本研究對(duì)低感染風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果顯示：術(shù)前30 min開(kāi)始用藥的效果好于術(shù)后給藥，而且1次給藥的效果與3次用藥相當(dāng)，同樣降低了產(chǎn)婦的術(shù)后病率，縮短了產(chǎn)婦術(shù)后住院時(shí)間。

3.2 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的藥物選擇

剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的選擇，應(yīng)考慮來(lái)源于皮膚的革蘭陽(yáng)性菌和來(lái)源于生殖道的革蘭陰性菌都有可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后感染，使用對(duì)上述兩種細(xì)菌均有效的廣譜抗生素，并且對(duì)胎兒、新生兒相對(duì)安全[4-6]?！秶中g(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》中建議的婦產(chǎn)科手術(shù)預(yù)防性用藥為二代或三代頭孢菌素+甲硝唑[3]。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出氨芐青霉素和一代頭孢菌素能有效地預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染，并不比使用抗菌譜更廣的抗生素差[2,7]。本研究結(jié)果與其相一致。

3.3 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的時(shí)間及劑量

《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》指出：預(yù)防性應(yīng)用抗生素的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開(kāi)皮膚前30 min（麻醉誘導(dǎo)時(shí)）開(kāi)始靜脈給藥，30 min內(nèi)滴完，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度[3]。本結(jié)果顯示，術(shù)前30 min開(kāi)始使用抗生素，效果顯著，如抗生素應(yīng)用的時(shí)間過(guò)晚，即使延長(zhǎng)用藥時(shí)間，也達(dá)不到術(shù)前30 min給藥的效果。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)剖宮產(chǎn)預(yù)防使用重復(fù)劑量的抗生素并不比單一劑量有更多益處[7]。頭孢唑林鈉的血清半衰期為1.8 h，林可霉素為4～5 h，剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)間約1 h，正常情況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)，單劑量術(shù)前30 min開(kāi)始使用抗生素，即能達(dá)到手術(shù)過(guò)程中血液和組織中有足夠濃度的抗生素，以殺滅手術(shù)暴露部位可能污染的細(xì)菌，預(yù)防手術(shù)感染的目的。

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