劉銘惠，牛紅月

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

吞咽障礙是腦梗死后常見并發(fā)癥之一，臨床主要表現(xiàn)［1］為進(jìn)食或喝水過程中、喝水后出現(xiàn)咳嗽(誤吸);進(jìn)食速度慢;一口食物分幾次吞咽;咀嚼或吞咽過程明顯費(fèi)力(吞咽梗噎感、阻塞感);食物向鼻腔返流;進(jìn)食過程中呼吸困難或氣短，甚至無(wú)法進(jìn)食。有報(bào)道［2］稱22% ～65%腦卒中患者存在吞咽障礙。吞咽障礙常可引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、心理障礙等并發(fā)癥，是導(dǎo)致卒中患者生存質(zhì)量下降、病死率上升的重要因素。筆者運(yùn)用針刺治療本病取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察58例均為2010年3月～2010年9月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科病房確診為腦梗死并發(fā)吞咽障礙的住院患者，其中男36例，女22例;病程15天～6個(gè)月;年齡44～67歲。采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分配，分為治療組和對(duì)照組，每組29例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)助組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的中風(fēng)(腦卒中)診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合影像檢查結(jié)果確診為腦梗死;②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死、動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］;③意識(shí)清楚;④具有吞咽障礙的主要臨床表現(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者;②有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 選醒腦開竅針刺組穴(內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風(fēng)池、完骨、天柱、極泉、尺澤、委中)，1.5寸不銹鋼毫針。手法:內(nèi)關(guān)應(yīng)用提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min，人中應(yīng)用雀啄瀉法1 min，三陰交應(yīng)用提插補(bǔ)法1 min，風(fēng)池、完骨、天柱應(yīng)用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法1 min，極泉、尺澤、委中應(yīng)用提插瀉法1 min。每日針刺1次，留針30 min。針刺后進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練，每日1次。

2.2 治療組 患者取坐位，選用0.3 mm×3寸不銹鋼毫針于風(fēng)池穴進(jìn)針，刺向喉結(jié)方向，入2～2.5寸，施以小幅度提插手法至得氣后出針?；颊呷⊙雠P位，選取梅花針于金津、玉液兩穴點(diǎn)刺放血。選取0.3 mm×3寸不銹鋼毫針從廉泉、左右旁廉泉向舌根方向刺入1.5～2寸，施以提插手法至得氣。之后應(yīng)用醒腦開竅針刺組穴，穴位、毫針型號(hào)和手法同對(duì)照組。留針30 min，每日針刺1次。

兩組均10天為1個(gè)療程，2個(gè)療程后評(píng)定療效。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定 治療前及治療2個(gè)療程后采用洼田飲水試驗(yàn)［4］，病人取半臥位，將30 ml 37～40℃溫開水以常速喝完，判斷結(jié)果:1次喝完無(wú)嗆咳為吞咽功能Ⅰ級(jí)，計(jì)1分;分兩次喝完無(wú)嗆咳為吞咽功能Ⅱ級(jí)，計(jì)2分;1次喝完但有咳嗽為吞咽功能Ⅲ級(jí)，計(jì)3分;分兩次喝完且嗆咳為吞咽功能Ⅳ級(jí)，計(jì)4分;不能全部喝完，嗆咳明顯為吞咽功能Ⅴ級(jí)，計(jì)5分。療效評(píng)定采用尼莫地平法。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:飲水試驗(yàn)評(píng)定達(dá)到Ⅰ級(jí);有效:飲水試驗(yàn)評(píng)定降級(jí)，例如由Ⅳ級(jí)達(dá)到Ⅲ級(jí)、Ⅲ級(jí)達(dá)到Ⅱ級(jí)等(不包括達(dá)到Ⅰ級(jí)者);無(wú)效:飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)變化。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 飲水試驗(yàn)得分結(jié)果比較 見表1，治療組與對(duì)照組治療后比較P＜0.05。

表1 飲水試驗(yàn)得分結(jié)果比較(±s)

表1 飲水試驗(yàn)得分結(jié)果比較(±s)

時(shí)段 飲水試驗(yàn)得分對(duì)照組 26 治療前組別 n 4.03 ±0.98治療后 2.03 ±0.82治療組 26 治療前 4.21±0.94治療后1.58 ±0.68

3.3.2 兩組患者臨床療效比較 見表2，兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較 例(%)

4 討論

中風(fēng)后吞咽困難屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，類似于“喑痱”、“喉痹”。其病機(jī)在于肝腎陰虛，陰虛風(fēng)動(dòng)夾痰濁閉阻經(jīng)絡(luò)，精血不能上榮髓竅，致使竅閉，咽喉開閉失司。《臨證指南醫(yī)案》曰:“若肢體拘攣，半身不遂，舌強(qiáng)語(yǔ)謇……此本體發(fā)虛，風(fēng)陽(yáng)夾痰而壅謇，以致營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)失和?！毙涯X開竅針刺組穴治以醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)、通經(jīng)氣而利咽喉。風(fēng)池為膽經(jīng)與陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，《針灸圖冀》曰:“風(fēng)池治中風(fēng)不語(yǔ)，湯水不能入口”，故針刺風(fēng)池可以調(diào)肝熄風(fēng)、豁痰利咽。廉泉為任脈、陰維脈之交會(huì)穴，具有清咽利喉、通調(diào)舌脈、消散壅滯之功效，是治療舌、咽喉疾病的常用穴?！夺樉拇蟪伞吩?“廉泉主舌下腫難言，舌根縮急不食，舌縱涎出?！薄躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》中指出廉泉治“口噤，舌根急縮，下食難”。廉泉、旁廉泉向舌根針刺，針感達(dá)舌根，疏通舌部氣血，增強(qiáng)神經(jīng)傳導(dǎo)興奮性，通利機(jī)關(guān)。金津、玉液點(diǎn)刺放血可以疏通瘀滯的氣血，從而達(dá)到理氣活血化瘀、通暢喉竅的目的。以上諸穴配合，加之恰當(dāng)?shù)牟僮魇址?，喉竅通暢則吞咽困難自除。

［1］王麗萍.吞咽障礙的診斷與評(píng)價(jià)［J］.聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2008，16(4):275 －278

［2］Deborah JC，David G，Lalit Kalra.Early assessments of dysphagiaandaspirationriskinacutestrokepatients［J］.Stoke，2003，34:1252 － 1257

［3］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379

［4］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食－吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12(3):141