何 風(fēng)，時國臣，楊文霞，許丙海

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

吞咽困難是腦卒中后最常見的合并癥之一，45%入院卒中患者存在吞咽困難［1］。臨床極易引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良，嚴重影響患者的整體康復(fù)，甚至出現(xiàn)窒息危及患者生命。近年來，筆者采用針刺廉泉、天鼎結(jié)合常規(guī)穴位針刺治療腦卒中后吞咽困難，取得較為滿意的療效。

1 臨床資料

選擇2008年3月～2010年5月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院神經(jīng)內(nèi)四科收治的腦卒中后吞咽困難患者62例，均符合1995年全國第四屆腦血管病診斷要點［2］，經(jīng)頭顱CT或MRI確診，均有吞咽困難，均意識清楚。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)［3］。入選病例經(jīng)洼田飲水試驗［4～5］評定均在2級以上者，生命體征尚平穩(wěn)。排除口腔、咽喉、食管占位性病變，合并心、腦、肺、肝、腎功能衰竭者，既往癡呆病史和神經(jīng)病史者及嚴重干擾觀察者，影響療效判斷者。將患者按就診的先后順序按隨機數(shù)值表法分為兩組:A組30例，B組32例。2組一般資料比較，無顯著性差異，P＞0.05，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

參考2000年廣州腦血管病專題研討會通過的腦卒中的分型分期治療(建議草案)［6］。

2.2 針灸治療

A組取風(fēng)池、翳風(fēng)、上廉泉、金津、玉液、咽喉壁、水溝、通里 。風(fēng)池、翳風(fēng):針向喉結(jié)，震顫徐入2～2.5寸，施小幅度捻轉(zhuǎn)補法，以咽喉部麻脹為佳，應(yīng)持續(xù)捻轉(zhuǎn)1～3 min;上廉泉:針尖向舌根方向斜刺1.5寸;金津、玉液:三棱針點刺出血;咽喉壁:3寸以上長針點刺;水溝、通里:瀉法。

B組取廉泉、天鼎、風(fēng)池、翳風(fēng)、上廉泉、金津、玉液、咽喉壁、水溝、通里 。廉泉穴:向舌根方向斜刺0.5～0.8寸;天鼎穴:患者充分暴露胸鎖乳突肌，以指切式進針，進針0.5～0.8寸，喉部出現(xiàn)緊縮感后留針。行針手法:采用提插捻轉(zhuǎn)，平補平瀉。余穴同A組。

兩組留針時間均為30 min，每間隔10 min捻轉(zhuǎn)1次。每日1次。15天為1個療程，每個療程間隔2～3天，治療3個療程后進行療效評定。

3 療效觀察

3.1 療效評定方法

兩組患者分別在治療前、后進行洼田氏飲水試驗評分和咯痰功能計分［7～8］，由專門人員評定，研究者不參加患者的治療。

3.2 觀察指標(biāo)

用洼田氏飲水試驗(讓患者端坐，喝下30 ml溫開水，觀察嗆咳情況)和咯痰功能評分作為觀察指標(biāo)。評分標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 評分標(biāo)準(zhǔn)

3.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］

痊愈:吞咽障礙消失，飲水試驗評定為1級，且各項評分均為正常水平;顯效:吞咽障礙明顯改善，吞咽障礙功能計分減少＞4分，飲水試驗評定為2級;好轉(zhuǎn):吞咽障礙稍有改善，飲水試驗評定由4、5級達到3級，且吞咽障礙功能減少2～4分;無效:吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定無變化或吞咽障礙功能計分無減少。

3.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗，計量資料用t檢驗，所有統(tǒng)計分析均以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 結(jié)果

3.5.1 臨床療效比較

A組、B組兩組的愈顯率和總有效率經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例

3.5.2 治療前后吞咽障礙功能計分比較

治療后各組吞咽功能較治療前均有明顯改善(P＜0.05)，治療后B組優(yōu)于A組(P＜0.05)。見表4。

表4 治療前后吞咽障礙功能計分比較(±s)

表4 治療前后吞咽障礙功能計分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后A組30 7.58 ±1.38 5.57 ±1.12 B組32 7.65 ±1.23 3.21 ±1.09

4 討論

本病屬中醫(yī)學(xué)“喑痱”、“喉痹”范疇。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》載:“邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”本病多由于年老體虛，肝腎不足，氣血不能濡養(yǎng)于舌，邪阻經(jīng)絡(luò)喉舌，而出現(xiàn)吞咽困難?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》指出廉泉治療“口噤，舌根急縮，下食難”。且廉泉穴在迷走、吞咽神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，有關(guān)研究表明適量的針刺可使麻痹的延髓周圍神經(jīng)運動纖維產(chǎn)生興奮，恢復(fù)舌咽部的隨意運動［10］。《千金方》指出天鼎穴主喉痹哽噎咽腫不得消，食飲不下。根據(jù)“治痿獨取陽明”，取手陽明大腸經(jīng)之天鼎穴達到益氣活血開竅的目的［11］。又如《甲乙經(jīng)》云:“暴喑氣硬，喉痹咽痛不得息，食飲不下，天鼎主之?！鼻摇半蜓ㄋ?，主治所在”，針刺咽喉部的天鼎穴有疏通經(jīng)絡(luò)以利咽喉的作用。有關(guān)研究表明［12～13］，針刺能提高超氧化物歧化酶的活性，減輕腦組織的損害，有效地清除自由基，提高腦組織的代償能力，增加腦代謝營養(yǎng)，從而促進神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)功能恢復(fù)。有關(guān)研究表明，通過調(diào)節(jié)皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的吞咽中樞對于吞咽反射的控制，針刺可協(xié)調(diào)假性球麻痹吞咽障礙的吞咽諸肌的運動;針刺可以直接促使真性球麻痹吞咽障礙損傷的周圍神經(jīng)恢復(fù)［14］。因此，研究結(jié)果顯示，廉泉、天鼎穴結(jié)合常規(guī)穴位針刺治療腦卒中后吞咽困難的療效優(yōu)于單純常規(guī)穴位針刺(P＜0.05)。本研究表明，針刺廉泉、天鼎穴，加強了局部的刺激作用，廉泉、天鼎穴結(jié)合常規(guī)穴位針刺治療腦卒中后吞咽困難可達到最佳治療效果，能更好的改善腦卒中后吞咽困難這一癥狀。

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