陳少宗，郭珊珊

(山東省中醫(yī)藥研究院針灸研究所，山東濟南250014)

每一個針灸治療方案都涉及到取穴組方問題，這是針灸治療方案的關鍵共性技術之一［1～5］，然而這一問題的研究并沒有獲得實質性進展。本文以輕度和中度原發(fā)性痛經(jīng)患者為對象，通過比較針刺單個穴位和多個穴位的止痛效應對穴位配伍的作用規(guī)律進行了初步探索。

1 一般資料

符合原發(fā)性痛經(jīng)納入標準的患者共140例，全部病例來源于山東英才學院的學生。計算機隨機分為兩組，每組各70例，一組為單刺十七椎，另一組為針刺十七椎等多個穴位。單刺單穴組有65例納入統(tǒng)計，剔除5例;針刺多穴組有64例納入統(tǒng)計，剔除6例。所有患者都曾服用過藥物(元胡止痛片、益母止痛顆粒、止痛片等)，但在進行本項觀察的過程中均停用止痛藥物。本組患者月經(jīng)初潮時間為12～14歲，年齡為18～29歲，病程2～14年不等。多數(shù)患者的病程始于月經(jīng)初潮時。

本組患者根據(jù)疼痛指數(shù)的不同分為了輕、中、重三種情況，本文只對輕度和中度患者的資料進行了總結。輕度疼痛病人納入統(tǒng)計者(其標準是患者就診時痛疼指數(shù)10≤VAS＜40)共46例，其中單穴組24例、多穴組22例;每組輕度疼痛患者各觀察了45人次，兩組患者的年齡(22.7±2.6)歲、(22.4±2.7)歲，病程(5.9±3.1)年、(6.2±3.3)年觀察之前的疼痛指數(shù)22±8、21±9都沒有差異(P值均＞0.05)。中度疼痛病人納入統(tǒng)計者(其標準是患者就診時痛疼指數(shù)40≤VAS＜65)共63例，其中單穴組31例、多穴組32例;每組中度疼痛患者各觀察了57人次，兩組患者的年齡(21.6±2.2)歲、(21.6±2.6)歲，病程(5.4±3.0)年、(5.7±2.8)年，觀察之前的疼痛指數(shù)51±8、50±8也都沒有差異(P值均＞0.05)。

2 研究方法

2.1 操作方法

2.1.1 針刺操作 由專人負責。治療時兩組患者均取俯臥位。常規(guī)消毒，直刺十七椎0.5～1寸，直刺次髎1～1.5寸，直刺地機1～1.5寸，直刺三陰交1～1.5寸。均使用蘇州醫(yī)療用品廠出品的規(guī)格為25～40 mm×0.30 mm華佗牌一次性針刺針。每天針刺治療1次，每次留針時間為30 min，針刺得氣后，每穴均運用提插捻轉瀉混合手法行針0.5 min左右，留針期間每隔10 min用同樣的手法行針1次。所有患者均在疼痛發(fā)作時接受針刺治療。

2.1.2 觀察指標及指標采集時點 VAS讀值由專人負責紀錄。使用國際上通用的視覺模擬評分(VAS)法。詢問并且記錄每個患者在針刺前即時、進針后5 min、10 min、20 min、30 min 及起針后 30 min、60 min、120 min的疼痛指數(shù)(VAS讀值)。具體方法是:將疼痛程度用0～100 mm的標尺表示，0表示無疼痛，數(shù)字越大表示疼痛越重，100 mm表示劇烈疼痛計為100分，受試者根據(jù)個人疼痛感受選擇一個最能代表疼痛程度的數(shù)字。依據(jù)患者的病情及依從性，每位患者觀察1～3個月經(jīng)周期不等。

2.2 統(tǒng)計方法

組內各時點的VAS讀值比較運用成對計量資料的t檢驗(符合正態(tài)分布，且方差齊性)或校正t檢驗(符合正態(tài)分布，但方差不齊)或秩和檢驗(既不符合正態(tài)分布，方差也不齊);單穴組與多穴組之間各對應時點的VAS讀值比較運用成組計量資料的t檢驗(符合正態(tài)分布，且方差齊性)或校正t檢驗(符合正態(tài)分布，但方差不齊)或秩和檢驗(既不符合正態(tài)分布，方差也不齊)。單穴組與多穴組之間止痛程度的總體比較運用重復測量資料綜合指標法的t檢驗(符合正態(tài)分布，且方差齊性)或校正t檢驗(符合正態(tài)分布，但方差不齊)或秩和檢驗(既不符合正態(tài)分布，方差也不齊)。所用統(tǒng)計軟件為SPSS17.0。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示。

3 結果

結果如表1～表3、圖1～圖2所示。

表1 單刺十七椎組與針刺多穴組對輕度痛經(jīng)患者的VAS讀值影響的比較(±s)

表1 單刺十七椎組與針刺多穴組對輕度痛經(jīng)患者的VAS讀值影響的比較(±s)

注:與針刺前比較，(1)P＜0.01;進針5 min后單穴組與多穴組各時點的VAS讀值比較:(2－1)P＜0.05，(2－2)P≤0.01。

留針期間 起針后時間組別 例次 針前即時5 min 10 min 20 min 30 min 30 min 60 min 120 min單穴組 45 22±8 15±11(1) 11±11(1) 8±10(1) 7±10(1) 8±11(1) 6±9(1) 6±8(1)多穴組 45 21±9 9±9(1) 6±8(1) 4±6(1) 3±3(1) 4±7(1) 3±7(1) 3±6(1)tP 0.320 2.655 2.137 2.488 3.530 2.257 1.893 2.0210.750 0.011(2－1) 0.038(2－1) 0.017(2－1) 0.001(2－2) 0.029(2－1) 0.045(2－1) 0.049(2－1)

圖1 單刺十七椎與針刺多穴組輕度痛經(jīng)患者各時點疼痛指數(shù)下降幅度比較

表2 單刺十七椎組與針刺多穴組對中度痛經(jīng)患者VAS讀值影響的比較(±s)

表2 單刺十七椎組與針刺多穴組對中度痛經(jīng)患者VAS讀值影響的比較(±s)

注:與針刺前比較，(1)P＜0.01;進針10 min后單穴組與多穴組各時點的VAS讀值比較;(2－1)P＜0.05，(2－2)P≤0.01。

留針期間 起針后時間5 min 10 min 20 min 30 min 30 min 60 min 120 min單穴組 57人次 51±8 43±17(1) 36±15(1) 29±15(1) 24±15(1) 29±19(1) 28±19(1) 22±16(1)組別 例次 針前即時多穴組 57人次 50±8 39±15(1) 28±17(1) 19±15(1) 15±15(1) 20±17(1) 19±17(1) 15±17(1)t 1.019 1.503 2.563 3.648 3.044 2.621 2.452 2.679 P 0.311 0.137 0.012(2－1) 0.000(2－2) 0.003(2－2) 0.010(2－2) 0.016(2－1) 0.009(2－2)

圖2 單刺十七椎與針刺多穴組中度痛經(jīng)患者各時點疼痛指數(shù)下降幅度比較

表3 針刺單穴、多穴對輕中度痛經(jīng)患者VAS綜合指標值的影響(±s)

表3 針刺單穴、多穴對輕中度痛經(jīng)患者VAS綜合指標值的影響(±s)

組別 輕度患者綜合指標值(各觀察時點的均值)中度患者綜合指標值(各觀察時點的均值)8.71±7.97 30.12±13.51多穴組 4.58±4.29 22.35±13.15 t 3.062 3.113 P單穴組0.003 0.002

4 討論

每一個針灸治療方案都涉及到取穴組方問題，這是針灸治療方案的關鍵環(huán)節(jié)之一，對這一問題筆者已作過多次討論［1～5］。由于取穴組方規(guī)律研究是針灸學的核心問題之一，所以這方面的相關研究并不少見，但這一問題的研究并沒有獲得實質性進展。直到目前為止，我們也不清楚每個穴位處方的穴位數(shù)量應當以多少為宜?不同穴位配伍在一起的確切作用是什么?哪些穴位配伍在一起會產生協(xié)同作用?哪些穴位配伍在一起會產生拮抗作用?從涉及的穴位數(shù)量和使用頻次進行統(tǒng)計，針灸治療一種疾病涉及到的穴位非常多，有的涉及幾十個，有的涉及上百個，而針灸治療一個系統(tǒng)的疾病所涉及到的穴位數(shù)量則更多。筆者曾對維普數(shù)據(jù)庫中近十幾年來有關針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的文獻進行了統(tǒng)計分析，在符合納入要求的122篇相關文獻中，涉及到的穴位多達72個，使用頻次較高的穴位依次是三陰交、關元、足三里、氣海、中極、地機、太沖、次髎等;而這72個穴位涉及到任脈、督脈、脾經(jīng)、肝經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)等十余條經(jīng)脈;涉及的穴位處方更是多達100余個［6］。筆者對針灸療法的多種適宜病癥的取穴組方情況進行統(tǒng)計也獲得了相似的結果，表面看來是經(jīng)驗豐富，其實這種經(jīng)驗繁紛的背后所折射出來的問題實質是“取穴組方規(guī)律”認識和把握的缺失，而“取穴組方規(guī)律”又與“穴位作用規(guī)律”密切相關［1～5］。當下的問題是，關于針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的幾十個穴位、百余個處方，既沒有足夠的證據(jù)證明哪個或哪幾個穴位配伍是最有效的，也沒有足夠的證據(jù)證明涉及的多條經(jīng)脈上的穴位都與這種疾病有內在的相關性，更沒有足夠的證據(jù)證明哪些穴位配伍能夠產生協(xié)同效應或疊加效應、哪些穴位配伍能夠產生拮抗效應。協(xié)同效應是臨床治療中努力追求的，而拮抗效應則是臨床治療中應努力避免的。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗，結合穴位的使用頻次的統(tǒng)計結果，選取較常用的十七椎作為單穴組，選用十七椎在內的常用穴位地機、次髎、三陰交、十七椎作為多穴組，對兩種不同穴位處方治療原發(fā)性痛經(jīng)的止痛作用進行了比較分析。結果顯示:無論是輕度疼痛病人、還是中度疼痛病人，兩種不同的穴位處方在止痛方面是有一定差異的，即針刺多穴組的止痛效果在多個觀察時點都明顯好于針刺單穴組(P＜0.05或P＜0.01)，但是多穴組的止痛效應與取穴數(shù)量并不成一定的比例關系。多穴組的取穴數(shù)量是單穴組的7倍，但止痛效果卻沒有這樣的倍數(shù)關系，兩種穴位處方在后6個時點的止痛效果的差異只有5～10分左右。綜合指標法的統(tǒng)計結果也顯示止痛效果與取穴數(shù)量不成比例關系。這一結果再次提示:(1)適當?shù)难ㄎ慌湮槭潜匾模熜c取穴數(shù)量沒有比例關系，并非取穴越多越好;(2)常用穴位組合在一起并不一定能夠明顯加強療效，即未必產生協(xié)同作用;(3)有的常用穴位組合在一起有可能會削弱療效，即有可能產生拮抗作用。

總之，取穴組方的現(xiàn)狀較為繁紛復雜，缺少必要的規(guī)范和清晰的現(xiàn)代科學意義上的理論指導?；谶@一狀況，現(xiàn)代針灸學研究迫切需要解決的首要問題是弄清楚穴位的作用規(guī)律，包括單穴的作用規(guī)律、穴位配伍的作用規(guī)律［1～5］。針灸學及其臨床應用不應當總是停留于經(jīng)驗層面或傳統(tǒng)認識層面，否則就會像韓濟生院士所預言的那樣:“許多年后，針灸的大旗也許會落到別人的手里，那時候中國僅僅是針灸的故鄉(xiāng)”。

［1］陳少宗，郭振麗，郭珊珊.現(xiàn)代針灸學研究迫切需要解決的兩大問題［J］.醫(yī)學與哲學，2007，28(12):62 －63

［2］劉晶，陳少宗.應重視針刺鎮(zhèn)痛取穴規(guī)律的研究［J］.山東中醫(yī)雜志，2007，26(8):543 －544

［3］陳少宗.建立現(xiàn)代針灸學理論指導下的針灸治療體系［J］.針灸臨床雜志，2008，24(10):1 －3

［4］陳少宗，鞏昌鎮(zhèn).內科疾病的針灸治療［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，2008:1－8

［5］陳少宗，鞏昌鎮(zhèn).現(xiàn)代針灸學［M］.鄭州:鄭州大學出版社，2011:64

［6］卜彥青，陳少宗，杜廣中.原發(fā)性痛經(jīng)現(xiàn)代針灸腧穴應用研究［J］.中醫(yī)雜志，2010，51(9):811 －813