劉紅麗，王葉菊

(陜西省漢中市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，陜西漢中723000)

眾多循征醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血糖達(dá)標(biāo)可以預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展［1］。胰島素作為糖尿病治療的核心用藥，其選擇和應(yīng)用是優(yōu)化糖尿病治療策略的重要一環(huán)。預(yù)混人胰島素因同時(shí)提供基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素，在臨床中的應(yīng)用十分廣泛。但同時(shí)也存在一些問題，如餐后血糖控制不佳、低血糖發(fā)生率較高、飲食生活受限等。該文通過對(duì)105例預(yù)混人胰島素療效不佳的2型糖尿病患者，轉(zhuǎn)換甘精胰島素加阿卡波糖治療，探討其療效及安全性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年6月至2010年6月在我院住院的2型糖尿病患者105例，既往使用預(yù)混人胰島素30R(精蛋白生物合成人胰島素30R)每日2次，皮下注射(加或不加口服降糖藥)治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)或頻繁出現(xiàn)低血糖的患者。診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，男60例，女45例，年齡(65．4±9．2)歲，病程(6．5 ±3．1)年，入組時(shí)空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)(8．3 ± 1．8)mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour plasma glucose，2hPG)(13．7 ±3．1)mmol/L，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)(7．9 ±1．4)%，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(25．5 ± 2．8)kg/m2。排除糖尿病酮癥或酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)及其他影響糖代謝的疾病、嚴(yán)重的肝腎功能受損等情況，且治療方案至少在3個(gè)月內(nèi)沒有改變。

1．2 治療方法 停用預(yù)混人胰島素30R，換用甘精胰島素(商品名:來得時(shí)，賽諾非-安萬特公司生產(chǎn))皮下注射1次/d，加阿卡波糖25～100 mg，2～3次/d，口服，甘精胰島素起始劑量根據(jù)原預(yù)混人胰島素30R中的中效胰島素含量計(jì)算，多次發(fā)生低血糖，按中效胰島素60%起步，其余按70%起步，根據(jù)指尖血糖，每3～4天調(diào)整一次劑量，連續(xù)2 d血糖達(dá)標(biāo)即進(jìn)入觀察。

1．3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［2］及觀察指標(biāo) 空腹血糖＜7 mmol/L，2hPG ＜10 mmol/L，HbA1c＜7．0%為達(dá)標(biāo)。隨機(jī)血糖＜3．9 mmol/L，無論有無低血糖癥狀均視為低血糖。嚴(yán)重低血糖為需要第三者幫助的。觀察指標(biāo):血糖達(dá)標(biāo)情況、低血糖發(fā)生率、治療前后胰島素用量、患者BMI變化及治療的依從性。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較 7例患者住院期間甘精胰島素加阿卡波糖100 mg，3次/d，餐后血糖仍控制不佳，后換用甘精胰島素加餐時(shí)胰島素治療，退出隨訪。余98例患者轉(zhuǎn)換甘精胰島素加阿卡波糖治療12周后，患者的FBG、2hPG、HbA1c均顯著降低(P ＜0．05)，F(xiàn)BG、2hPG、HbA1c達(dá)標(biāo)率分別為 92%、87%和83%。甘精胰島素用量(16．2±5．7)U，較原預(yù)混人胰島素劑量減少(P＜0．01)。治療后BMI(26．7 ±1．7)kg/m2，較治療前無明顯改變(P ＞0．05)(表1)。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2．2 低血糖及不良事件發(fā)生率 低血糖次數(shù)由入組前3個(gè)月的36人次(34．3%)減少為入組后的7人次(7．1%)，低血糖發(fā)生率明顯減少(χ2=4．13，P＜0．05)，無伴有意識(shí)障礙的嚴(yán)重低血糖發(fā)生。98例患者均能堅(jiān)持治療，無一例中途放棄，對(duì)治療的依從性好。

3 討論

糖尿病的治療既要使血糖和HbA1c控制在理想范圍，又要減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這是臨床醫(yī)師選擇治療方案時(shí)必須要考慮的問題。對(duì)于中老年人來說，低血糖的危害遠(yuǎn)比高血糖嚴(yán)重。臨床上，影響達(dá)標(biāo)的主要障礙就是低血糖。本組觀察的患者平均年齡65．5歲，有17例入組前HbA1c已達(dá)標(biāo)，但頻繁發(fā)生低血糖，患者對(duì)治療十分擔(dān)憂。甘精胰島素是人工合成的長效胰島素類似物，作用時(shí)間維持24 h，平穩(wěn)無峰，能較好地模擬生理胰島素分泌。與甘精胰島素相比，預(yù)混胰島素具有明顯的峰值，皮下注射4～6 h達(dá)到藥峰濃度，作用時(shí)間只能維持13～18 h。研究表明，達(dá)到相同的FBG，甘精胰島素可以減少42%～48%的低血糖發(fā)生率［3］。而阿卡波糖為葡萄糖苷酶抑制劑，可通過延緩或降低碳水化合物在腸道的吸收，控制餐后高血糖，也可通過促進(jìn)胰高糖素樣多肽1及膽囊收縮素的釋放，輕度抑制食欲［4］，特別適合于以淀粉類食物為主食的中國糖尿病人群。兩者合用對(duì)控制血糖達(dá)標(biāo)和維持血糖穩(wěn)態(tài)有良好效果，不僅空腹血糖、2hPG及HbA1c達(dá)標(biāo)率增加，24 h總體血糖的達(dá)標(biāo)時(shí)間延長［5］。國內(nèi)外許多資料也表明，甘精胰島素較預(yù)混胰島素能更好地避免血糖波動(dòng)，且胰島素用量減少，低血糖發(fā)生率降低［6］。對(duì)部分預(yù)混胰島素治療欠佳或頻繁發(fā)生低血糖的患者，以甘精胰島素加阿卡波糖取代預(yù)混胰島素，為患者提供了一種更符合生理胰島素分泌、更積極和安全的胰島素治療方案。該研究中在治療期間有7例患者退出觀察，改用甘精胰島素加餐時(shí)胰島素方案治療，這7例患者的病史均在8年以上，胰島功能已衰竭，已不適用基礎(chǔ)胰島素加口服藥的方案。根據(jù)我科經(jīng)驗(yàn)適合“2退1”方案的患者有以下幾類:①預(yù)混胰島素治療不達(dá)標(biāo)的患者，病程不超過8年，尚有一定的β細(xì)胞功能;預(yù)混胰島素劑量＜40 U/d;HbA1c＜9%。②頻發(fā)低血糖。③對(duì)生活質(zhì)量要求高，需靈活的生活方式。將甘精胰島素用于基礎(chǔ)替代，餐時(shí)服用阿卡波糖，很好地模擬了生理性胰島素分泌，替換部分預(yù)混胰島素控制不佳的患者，此方法簡單、方便、安全，患者依從性好，尤其適用于中老年患者。

［1］ Klein R，Klein BE，Moss SE．Relation of glycemic control to diabeticm icrovascular complications in diabetes mellims［J］．Ann Intem Med，1996，124(1 Pt 2):90-96．

［2］ 世界衛(wèi)生組織非傳染性疾病監(jiān)測(cè)部．糖尿病的定義、診斷與分型和糖尿病并發(fā)癥(WHO咨詢報(bào)告)［J］．中國糖尿病雜志，2000(增刊):49-50．

［3］ Mattcheu C，Riddle MD．Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients［J］．Diabetes Care，2003，26(11):3080-3086．

［4］ Enc FY，Imeryüz N，Akin L，et al．Inhibition of gastric emptying by acarbose is correlated with GLP-1 response and accompanied by CCK release［J］．Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2001，281(3):G752-G763．

［5］ 魏愛生，王普能，陳蘋，等．甘精胰島素聯(lián)合格列美脲及阿卡波糖治療2型糖尿病患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖變化［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22(4):325-326．

［6］ 王先令，陸菊明，潘長玉，等．應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)甘精胰島素作為基礎(chǔ)胰島素治療的優(yōu)越性［J］．中國內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22(4):319-321．