陳亞權(quán)

(如東縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇如東226400)

慢性鼻竇炎和鼻息肉是臨床常見(jiàn)病之一，常由變態(tài)反應(yīng)或長(zhǎng)期慢性炎性刺激引起。由于鼻腔狹窄，形態(tài)不規(guī)則等多種因素的存在，慢性鼻竇炎一直是困擾臨床的一大難題，采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法難以痊愈，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡在鼻竇病變的治療中也逐漸普及，使鼻息肉、鼻竇炎的單純性治療演變?yōu)榛謴?fù)鼻腔和鼻竇生理功能而達(dá)到疾病治愈的目的。本研究對(duì)2008年6月至2009年7月在我院采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的150例患者的臨床資料進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 150例符合慢性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例作為入選對(duì)象，其中男72例，女78例，年齡16．1～72．5(平均 31．5 ±9．6)歲，病程 5 個(gè)月至 31 年。以1997年?？诒强茣?huì)議制訂的“?？跇?biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行臨床分型和分期［1］:Ⅰ型共56例，Ⅱ型共53例，Ⅲ型41例;其中Ⅰ型1期17例，Ⅰ型2期21例，Ⅰ型3期18例;Ⅱ型1期16例，Ⅱ型2期18例，Ⅱ型3期19例。30例伴變應(yīng)性體質(zhì)(有哮喘、蕁麻疹或過(guò)敏原皮試陽(yáng)性者其中之一或多項(xiàng)者歸入其中)，其中Ⅰ型伴變態(tài)反應(yīng)10例，占17．86%(10/56)，Ⅱ型伴變態(tài)反應(yīng)12 例，占 22．64%(12/53)，Ⅲ型伴變態(tài)反應(yīng)8例，占19．51%(8/41)。

1．2 方法 術(shù)前患者均常規(guī)行鼻竇冠狀位和軸位CT掃描檢查，無(wú)禁忌證患者手術(shù)治療前一周給予患者口服維生素C每次0．2 g，3次/d;維生素 K每次4 mg，每日3次;潑尼松10 mg，每日3次;適量使用抗生素。并口服廣譜抗生素1周。如有高血壓病或糖尿病術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，予以控制，使血壓降至正常(140/90 mm Hg以下)，血糖≤10 mmol/L后再手術(shù)。術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0．5 mg;魯米那鈉0．1 g。根據(jù)病變范圍、生長(zhǎng)部位及患者體質(zhì)，采用全身麻醉或局部麻醉。手術(shù)采用Messerklinger基本術(shù)式，有鼻息肉者先給予切除息肉，用棉片止血后，再取鉤突前緣做縱行切開(kāi)，分離中鼻道黏膜，切除鉤突，開(kāi)放篩竇后清理中組篩房至篩頂，然后清理前組篩房和眶上篩房，擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口，根據(jù)病情、CT結(jié)果和術(shù)中具體所見(jiàn)擴(kuò)大上頜竇和蝶竇口。術(shù)后根據(jù)術(shù)野出血情況選用中藥紗條或明膠海綿填塞術(shù)腔。術(shù)后對(duì)患者狀況進(jìn)行隨訪，按照是否嚴(yán)格遵從醫(yī)囑按時(shí)給藥，定期隨訪分為堅(jiān)持定期隨訪組和未能堅(jiān)持組。

1．3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，觀察患者癥狀改善情況，內(nèi)鏡檢查竇口開(kāi)放情況，黏膜上皮化及分泌物性質(zhì)，參照相關(guān)文獻(xiàn)［2］進(jìn)行評(píng)定:以術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。治愈:癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔黏膜上皮化，竇口開(kāi)放良好，無(wú)膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔黏膜部分區(qū)域水腫，肥厚或肉芽腫組織形成，有少量膿性分泌物;無(wú)效:癥狀無(wú)明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)竇腔粘連，息肉形成，竇口開(kāi)放不良或閉鎖，有膿性分泌物。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率描述，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn);以P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 不同臨床分型、分期療效 所有患者總的治愈率為87．33%(131/150)，其中Ⅰ～Ⅲ型治愈狀況的比較(表1)。三型總治療狀況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=0．635，P ＞0．05)(表1)。

表1 不同臨床分型、分期療效 (例)

2．2 有無(wú)規(guī)范治療與治療療效的關(guān)系 兩組在治療效果間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(uc=8．36，P＜0．01)(表2)。

表2 堅(jiān)持定期隨訪和規(guī)范治療組與不能堅(jiān)持組療效比較 (例)

2．3 伴變應(yīng)性與不伴變應(yīng)性體質(zhì)療效比較 按是否具有變應(yīng)性體質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)將所有病例分為非變應(yīng)性體質(zhì)組和變應(yīng)性體質(zhì)組，比較兩組患者手術(shù)治療效果，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(uc=6．87，P＜0．05)(表3)。

表3 伴變應(yīng)性體質(zhì)組與不伴變應(yīng)性體質(zhì)組療效比較 (例)

2．4 并發(fā)癥 術(shù)中主要并發(fā)癥:出血(指出血量＞300 mL，影響手術(shù)操作)8例;眶紙板損傷4例;術(shù)后主要并發(fā)癥是鼻腔粘連，其中以中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連多見(jiàn)，發(fā)生12例;其次篩竇腔粘連閉塞，發(fā)生6例。

3 討論

慢性鼻竇炎長(zhǎng)期以來(lái)采用傳統(tǒng)的治療手段，很難徹底清除鼻竇病灶。其最主要的癥狀為鼻阻、頭痛、鼻涕、嗅覺(jué)障礙［3］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，大量研究證明鼻內(nèi)鏡手術(shù)能有效緩解慢性鼻竇炎癥狀。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的目標(biāo)是為黏膜炎癥的良性轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造符合生理需求的局部環(huán)境，以結(jié)構(gòu)重建、消除病變、改善通氣、通暢引流、黏膜保留為基本原則［4］。它通過(guò)小范圍或局限性手術(shù)來(lái)解決廣泛的鼻竇病變，把傳統(tǒng)的根治或破壞性手術(shù)改進(jìn)為功能性手術(shù)。有研究結(jié)果表明，鼻腔和鼻竇的通氣和引流改善3個(gè)月后，水腫、增厚甚至息肉變的中鼻甲和上頜竇黏膜可恢復(fù)正常的形態(tài)和功能［4］。目前鼻竇冠狀位CT掃描是鼻內(nèi)鏡手術(shù)前必不可少的檢查。它與軸位CT相比，更能清楚地顯示鼻竇引流通道，了解鼻竇引流通道的阻塞部位、范圍、程度［5］。于術(shù)前設(shè)計(jì)出正確的手術(shù)方案，術(shù)中多參閱CT片，與鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)相對(duì)照，對(duì)預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥具有極其重要的臨床價(jià)值。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于不同類型的慢性鼻竇炎療效一致，而以往研究顯示，Ⅰ型、Ⅱ型1～2期療效顯著，Ⅱ型3期和Ⅲ型療效較差，這與前者病程短，致病因素簡(jiǎn)單，以解剖結(jié)構(gòu)異常為主，黏膜不可逆病變少，而后者病程較長(zhǎng)，致病因素復(fù)雜，病變范圍大，病灶黏膜不可逆改變較多，瘢痕組織增生、手術(shù)解剖標(biāo)志缺失以及變態(tài)反應(yīng)因素等有關(guān)。這可能與樣本量的大小有關(guān)。因此，鼻竇炎手術(shù)應(yīng)采取積極、規(guī)范的早期干預(yù)，方能達(dá)到最佳療效，應(yīng)避免由于病程時(shí)間長(zhǎng)、致病因素增加帶來(lái)病變范圍擴(kuò)大、病灶黏膜不可逆改變?cè)龆嗪屠w毛功能恢復(fù)受影響。慢性鼻竇炎伴嗅覺(jué)障礙患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后6個(gè)月隨診復(fù)查，結(jié)果顯示，嗅覺(jué)障礙治療的治愈率為87．33，其中Ⅰ～Ⅲ型治愈率分別為 91．07%、90．57%、78．05%。堅(jiān)持定期隨訪組較未能堅(jiān)持組的手術(shù)治愈率高，非變應(yīng)性體質(zhì)組較變應(yīng)性體質(zhì)組的手術(shù)治愈率高。大多數(shù)患者鼻腔黏膜大體形態(tài)基本恢復(fù)正常。超微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)典型病變的病例明顯減少，可見(jiàn)典型形態(tài)嗅囊，表面附著嗅纖毛。表明患者在行鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔黏膜超微結(jié)構(gòu)大部分恢復(fù)正常。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)．慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(1):134．

［2］ 田玉玲．鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎的臨床研究［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008，14(23):8-9．

［3］ Netkovski J，Sirgovska B．The impact of functional endoscopic sinus surgery on symptoms in chronic rhinosinusitis［J］．Prilozi，2006，27(2):167-174．

［4］ 許庚，李源．內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué)［M］．廣州:暨南大學(xué)出版社，1994:20-50．

［5］ 趙聽(tīng)，田其昌，蘭寶森．副鼻竇CT對(duì)功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的價(jià)值［J］．中華放射學(xué)雜志，1995，29(2):81．