羅 春

(湖北省恩施自治州來(lái)鳳縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北來(lái)鳳445700)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，患病率和病死率均高，現(xiàn)已成為全球人類死因的第4位，本病呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，最終將導(dǎo)致呼吸衰竭［1］。無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)是近年來(lái)機(jī)械通氣技術(shù)發(fā)展的一個(gè)主要方向，因無(wú)需氣管插管或氣管切開(kāi)已被越來(lái)越多地用于COPD合并呼吸衰竭的治療［2-5］。我科于2008年8月至2010年8月應(yīng)用無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療COPD呼吸衰竭患者取得較好的治療效果，現(xiàn)簡(jiǎn)要報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2008年8月至2010年8月在我科治療的COPD呼吸衰竭患者84例，其中男49例，女35例，年齡59～77(62±11．3)歲;所有患者均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制訂的《COPD診斷指南》標(biāo)準(zhǔn)［6］。動(dòng)脈血?dú)夥治?pH7．25 ～7．35，二氧化碳分壓(PaCO2)＞50 mm Hg;意識(shí)清楚，不需作緊急氣管插管或氣管切開(kāi)。將84例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各42例，兩組患者在性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度等方面比較具有均衡性(P＞0．05)。

1．2 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)的治療方法;治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時(shí)采用偉康公司的BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)面罩通氣，通氣模式為S/T通氣參數(shù)f=15次/min，吸氣末壓力自6 cm H2O開(kāi)始，逐漸增加，在30 min內(nèi)達(dá)14～20 cm H2O(1 cm H2O=0．098 kPa)，呼氣末壓力3～5 cm H2O，1∶E 為1∶3，氧流量6～10 L/min(以保持SPO2≥90%為目標(biāo)確定給氧量，每次治療4 h，每日2～3次。觀察兩組患者治療前、后的臨床指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)馇闆r。

1．3 療效判定 無(wú)創(chuàng)通氣治療4 h后呼吸困難減輕，PaO2和SaO2上升、PaCO2下降，提示初始治療有效，繼續(xù)按原方案治療［7］。若治療后血?dú)鉄o(wú)改善和出現(xiàn)意識(shí)障礙，則視為無(wú)效，作為氣管插管有創(chuàng)通氣的標(biāo)準(zhǔn);對(duì)照組的判斷標(biāo)準(zhǔn)同前。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組治療前、后的生命體征比較 治療前、后兩組患者生命體征均無(wú)顯著差別(P＞0．05)，治療后兩組患者的RR、HR均較治療前改善(P＜0．05)，體溫和收縮壓較治療前無(wú)顯著變化(P＞0．05)(表1)。

表1 兩組治療前、后的生命體征變化比較

表2 兩組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2．2 兩組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 治療后兩組患者的動(dòng)脈血pH、PaO2、PaCO2和SaO2均較治療前改善(P＜0．05)。與對(duì)照組相比，觀察組治療4、24 h后的pH、PaO2和SaO2上升更明顯，PaCO2下降更明顯(P ＜0．05)(表2)。

2．3 兩組臨床療效比較 觀察組和對(duì)照組分別有39例和32例治療成功，治療成功率分別為92．86%和76．19%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4．459，P ＜0．05)，治療無(wú)效需氣管插管有創(chuàng)通氣者分別為3例(7．14%)和 10例(23．81%)(χ2=4．459，P＜0．05)。觀察組治療無(wú)效的3例患者改為有創(chuàng)通氣治療后全部治療成功，無(wú)死亡;對(duì)照組治療無(wú)效的10例患者首先改用無(wú)創(chuàng)通氣治療后，有8例成功，2例死亡。觀察組均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

對(duì)于COPD合并呼吸衰竭的患者，很難有一個(gè)截然的標(biāo)準(zhǔn)或“點(diǎn)”來(lái)決定是否需使用機(jī)械通氣。作出決定的主要依據(jù)是病情的動(dòng)態(tài)變化，即患者近期通氣功能及肺部感染的變化趨勢(shì)。目前認(rèn)為，早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于改善呼吸肌疲勞，促進(jìn)通氣功能和提高咯痰能力有積極作用。

無(wú)創(chuàng)正壓通氣顯著減少了有創(chuàng)通氣的概率和并發(fā)癥發(fā)生率，有效地縮短了機(jī)械通氣應(yīng)用時(shí)間，成為呼吸衰竭的有效治療手段之一［8］。同時(shí)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣為壓力支持通氣，采用鼻或口鼻罩雙正壓呼吸機(jī)(即BiPAP)通氣，具有無(wú)創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，且同步性能好，漏氣補(bǔ)償功能強(qiáng)大，可提供兩種不同的壓力水平。采用正壓通氣，能夠有效地克服呼吸道阻力，減少患者呼吸做功和耗氧量，降低呼吸機(jī)疲勞程度，提供較小的呼氣末正壓通氣，增大功能殘氣量，防止肺泡萎陷，提高肺泡氣向血液中的彌散程度，改善患者氣體彌散功能，從而有效地降低PaCO2，提高PaO2［9］。本組資料顯示，治療后兩組患者的RR、HR、動(dòng)脈血pH、PaO2、PaCO2和 SaO2均較治療前明顯改善(P ＜0．05)。說(shuō)明兩種治療方法都可取得較好的療效。與對(duì)照組比較，觀察組的治療方法在改善動(dòng)脈血?dú)夥矫娴男Ч葘?duì)照組更快。

綜上所述，早期聯(lián)合應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD呼吸衰竭可減少氣管插管，有助于患者的康復(fù)搶救，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)，在治療呼吸衰竭中有重要的應(yīng)用價(jià)值。

［1］ Conti G，Antonelli M，Navalesi P，et al．Noninvasive vs．conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward:a randomized uial［J］．Intensive Care Med，2002，28(12):1701-1707．

［2］ 朱蕾，鈕善福，張淑平，等．經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顧性分析［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26(7):407-410．

［3］ Lightowler JV，Ellioti MW．Predicting the outcome from NIV for acute exacerbations of COPD［J］．Thorax，2000，55(10):815-816．

［4］ 趙立，魯繼斌，楊淑芹，等．死腔負(fù)荷對(duì)慢性阻塞性肺疾病肺功能呼吸肌功能和運(yùn)動(dòng)耐力的影響［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14(20):30-35．

［5］ 王辰，商鳴宇，黃克武，等．有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(4):212-216．

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460．

［7］ 趙鳳芹，譚平，關(guān)麗．無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣對(duì)老年慢性阻塞性肺部疾病合并呼吸衰竭的治療作用［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30(20):2905-2907．

［8］ 饒懷廬，歷風(fēng)元，李云華，等．無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的臨床觀察［J］．江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，46(1):73-75．

［9］ 楊成奎，靳海東，譚清慧．無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭127 例臨床分析［J］．社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2009，7(3):63-64．