任云峰，張仲子，柳百煉，趙 烽，熊 鷹

(昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院骨科，昆明650051)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的骨折之一，隨著人口的老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢，因保守治療并發(fā)癥較多，手術(shù)已成為其治療的主導(dǎo)方向。老年患者多伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病，內(nèi)固定治療存在不能早期負(fù)重、固定失效、畸形愈合、臥床并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)，人工股骨頭置換術(shù)以其獨(dú)有的優(yōu)勢逐漸獲得了骨科醫(yī)師的認(rèn)可。我院采用加長柄型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折40例取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2005年4月至2009年4月我院采用加長柄型人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折的患者40例，其中男14例，女26例，年齡75～96歲，平均80．5歲。骨折類型參照Evans-Jenon分類法分為穩(wěn)定型(Ⅰ、Ⅱ型)和不穩(wěn)定型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ):Ⅱ型4例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。受傷原因:摔傷31例，車禍9例。所有患者均伴有重度骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松程度按Singh評定標(biāo)準(zhǔn)，其中1級5例，2級10例，3級23例，4級者9例。大部分患者伴有心、腦、肺等系統(tǒng)功能不全，其中心功能不全34例，肺功能不全25例，腦梗死后遺癥13例，糖尿病8例。同時，有兩個臟器以上功能不全9例。所有患者受傷前均能扶拐或正常行走。

1．2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后暫予患肢皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，了解全身情況及精神狀態(tài)，行骨折分類及骨質(zhì)疏松程度分析，同時進(jìn)行全面術(shù)前詳細(xì)評估，積極治療內(nèi)科疾病。全身情況較差者給予支持療法，調(diào)整至合格方能手術(shù)。受傷至手術(shù)時間3～7 d，平均5 d。

1．3 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，切口采用改良后外側(cè)切口，術(shù)中盡可能緊貼骨面游離外旋肌群，對于股方肌的處理則盡量避免將其切斷，防止其內(nèi)小血管出血不止，增加手術(shù)時間及創(chuàng)傷。切開關(guān)節(jié)囊后，股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折塊及附著筋膜，檢查髖臼骨質(zhì)情況，測量股骨頭直徑，選擇大小合適雙動頭假體。股骨髓腔的準(zhǔn)備:由于老年人全身骨質(zhì)疏松較重，內(nèi)旋轉(zhuǎn)時動作一定要輕柔，防止股骨遠(yuǎn)端骨折。髓腔銼擴(kuò)髓，并以髓腔銼為支撐物，行骨折塊復(fù)位，用鋼絲捆綁固定，較穩(wěn)定的骨折塊即使有輕度移位，可不行固定，注意股骨矩的完整與修補(bǔ)。沖洗髓腔，安裝骨水泥型假體。股骨假體柄均選擇加長型，假體打入后應(yīng)為中心化，中心必須與大粗隆頂端在同一水平線上(典型病例圖 1、2)。

圖1 術(shù)前骨盆正位X線片

圖2 術(shù)后骨盆正位X線片

1．4 術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)內(nèi)科治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征變化。常規(guī)運(yùn)用低分子肝素鈣及下肢靜脈泵預(yù)防血栓形成，泮托拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后6 h平臥位進(jìn)行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，鼓勵早期坐起。術(shù)后3～5 d鼓勵患者在助行器保護(hù)下下床活動。功能鍛煉以患者剛剛出現(xiàn)疲勞為度。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間60～120 min，平均75 min;術(shù)中出血量50～400 mL。所有患者在術(shù)后3～5 d下地負(fù)重行走，院內(nèi)死亡1例(術(shù)后第5天)，死亡原因考慮為肺栓塞。其余39例患者，住院期間出現(xiàn)肺炎2例，腦梗死3例，深靜脈血栓1例，請相關(guān)科室會診指導(dǎo)治療，所有患者均于1～4周出院，平均住院時間16 d。隨訪未出現(xiàn)假體松動、下沉、脫位等并發(fā)癥，其中11例患者在術(shù)后2個月恢復(fù)至術(shù)前功能水平，術(shù)后6個月所有患者基本恢復(fù)至術(shù)前水平。其中2例分別術(shù)后8個月和12個月死亡，死因分別為肺炎和腦出血。39例患者術(shù)后功能恢復(fù)按髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定:優(yōu)32例，良4例，總優(yōu)良率為92．3%。

3 討論

3．1 人工半髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢和適應(yīng)證 股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療臥床時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率高達(dá)34．6%，骨折內(nèi)固定治療成為其治療的首選方案［1］。但高齡患者多伴有嚴(yán)重骨折疏松和復(fù)雜的內(nèi)科疾病，骨折多為粉碎性不穩(wěn)定型，易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形、患肢短縮及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，內(nèi)固定失敗率較高，國內(nèi)學(xué)者報道在治療不穩(wěn)定粗隆部骨折時，內(nèi)固定失敗率仍可達(dá)27．7%，且內(nèi)固定難以滿足早期負(fù)重的要求，術(shù)后臥床期間仍有可能發(fā)生各種危及生命的并發(fā)癥［2］。運(yùn)用人工關(guān)節(jié)置換治療股骨粗隆間骨折在國外20世紀(jì)80年代已得到嘗試和探索，取得良好療效，國內(nèi)也有學(xué)者嘗試應(yīng)用。其主要優(yōu)勢包括:①能早期下地負(fù)重行走，避免臥床并發(fā)癥的發(fā)生;②減少臥床時間，有利于改善心肺功能，提高患者生活質(zhì)量;③患肢功能恢復(fù)時間短;④縮短住院及康復(fù)時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3-5］。本組40例患者，除1例術(shù)后死亡外，其余39例患者均平穩(wěn)出院，患者肢體功能恢復(fù)滿意。

雖然人工關(guān)節(jié)置換在治療股骨粗隆間骨折上具有許多優(yōu)點(diǎn)，但在病例選擇及手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)嚴(yán)格掌握。其主要手術(shù)指征包括:①年齡在75歲以上，預(yù)計壽命在5～10年以內(nèi);②骨折呈粉碎性，不穩(wěn)定型骨折，EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型;③骨質(zhì)疏松明顯，估計內(nèi)固定不牢固;④能耐受麻醉，或原有的內(nèi)科疾病經(jīng)調(diào)整治療后可耐受麻醉;⑤患者合作或自制能力差［3，6］。以上因素不能單獨(dú)作為判斷的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)結(jié)合患者情況，綜合考慮。

3．2 手術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng) 高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，多同時患有一種或多種內(nèi)科疾病，屬高?；颊?，其首要治療目標(biāo)是生存，同時要考慮關(guān)節(jié)的功能及患者的生活質(zhì)量。

在手術(shù)時機(jī)的選擇上，大部分學(xué)者認(rèn)為傷后24～36 h內(nèi)手術(shù)可降低病死率及術(shù)后并發(fā)癥。然而，在實(shí)際工作中，絕大部分患者合并多系統(tǒng)疾病，全身情況評估及必要的內(nèi)科疾病調(diào)整等因素影響，手術(shù)很難在36～72 h內(nèi)完成。因此，術(shù)前應(yīng)針對性的完善全身情況檢查，盡快調(diào)整好患者全身狀況，在此基礎(chǔ)上及早手術(shù)，將手術(shù)風(fēng)險降至最低。本組患者手術(shù)時機(jī)為傷后3～7 d，平均5 d，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。在假體的選擇上，由于高齡患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛，且全身情況等因素不能很好配合術(shù)后功能鍛煉，全髖關(guān)節(jié)置換容易脫位。因此，除了部分患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖臼骨質(zhì)較差者，可考慮全髖關(guān)節(jié)置換，而大部分患者應(yīng)采用雙動人工股骨頭置換，對于Ⅰ型骨折病例可選用標(biāo)準(zhǔn)長度，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折應(yīng)選擇加長柄(170 cm或更長的假體)，以增加假體與髓腔接觸面積，使假體獲得良好的穩(wěn)定性。本組病例均選用加長柄，長度為210～230 cm，術(shù)后穩(wěn)定性良好，未出現(xiàn)假體松動。

手術(shù)操作上，應(yīng)注重縮短手術(shù)時間和麻醉時間，減少出血，盡可能減少麻醉和手術(shù)對患者的干擾。重建或重塑股骨距有助于髓腔銼前傾角確定，應(yīng)給予足夠的重視。斜形截骨保留股骨距，截骨有困難時，可將股骨頭連同小轉(zhuǎn)子、股骨距一同取出，在體外截骨修整，再將截骨修整后的股骨距植入原位后再行髓腔成形，亦可在填充骨水泥時將修整后的股骨距植入，再插入人工股骨柄。股骨距粉碎無法重建者，可用骨水泥在股骨距位置上重塑骨水泥股骨距。不必刻意處理和解剖復(fù)位大轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子應(yīng)盡量復(fù)位固定，可用環(huán)扎帶、鋼絲或骨水泥固定。注意保存大粗隆部臀肌和股外側(cè)肌附著以利于穩(wěn)定。關(guān)節(jié)囊、闊筋膜張肌等軟組織一定要牢固縫合，確保術(shù)后早期活動。本組病例術(shù)中保留粗隆部，復(fù)位骨折并加以固定，保留粗隆部恢復(fù)了局部生理解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地保留了髖周動力裝置的完整性，粗隆部骨折愈合后，使股骨假體更加穩(wěn)定。有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也有利于延長假體壽命。

采用人工髖關(guān)節(jié)置換治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松且合并多系統(tǒng)疾病的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，臥床時間短，可早期下地負(fù)重，并發(fā)癥少，安全可靠，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，能提高患者生活質(zhì)量，是一種治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的方法。

［1］ 周建華，黃建明，海軍．PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(12):1015-1017．

［2］ Chan KC，Gill GS．Cemented hemiarthmplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures［J］．Clin Orthop Relat Res，2000，317(2):206-215．

［3］ 德喜，萬修陽，郎繼孝，等．高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折不同手術(shù)方式比較［J］．中國矯形外科雜志，2006，14(6):431-433．

［4］ 楊寶軍，何平，屈建平．保留粗隆部的普通股骨假體置換在老年粗隆部不穩(wěn)定骨折的中的應(yīng)用［J］．中國矯形外科雜志，2005，13(20):1548-1550．

［5］ 端木群力，劉新功，殷浩．老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨頭置換與內(nèi)固定的比較與分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(10):661-663．

［6］ 李增春，蔡俊豐，王振平．高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的風(fēng)險與防范［J］．中國矯形外科雜志，2005，13(24):1848-1850．