孫永波

(淄博職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院醫(yī)學(xué)生理教研室，山東淄博255314)

從循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，尋找、發(fā)現(xiàn)、分析和解決糖尿病共性高血壓的危險(xiǎn)因素，采取積極的防護(hù)方略，既可以控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高該類患者的生命質(zhì)量，又可以節(jié)約糖尿病衛(wèi)生資源，這是糖尿病共性高血壓循證醫(yī)學(xué)研究的方向所在。

1 關(guān)于糖尿病共性高血壓一般流行狀況的循證醫(yī)學(xué)研究

高血壓是糖尿病最常見的合并癥，占糖尿病人群的20%～60%，是促發(fā)糖尿病各類并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展的最危險(xiǎn)因素;其是1型糖尿病腎病階段的特征性表現(xiàn)，在2型糖尿病往往與其他心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)因素并存［1］。

流行病研究和治療試驗(yàn)常常采用不同的標(biāo)準(zhǔn)來判定糖尿病共性高血壓。2010年美國糖尿病協(xié)會(huì)“糖尿病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)”基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)界定［1］:①對(duì)糖尿病患者非同天重復(fù)測量收縮壓≥130 mm Hg，或舒張壓≥80 mm Hg，即可確診糖尿病共性高血壓;②對(duì)糖尿病共性高血壓積極控制的目標(biāo)血壓為收縮壓 ＜130 mm Hg，舒張壓 ＜80 mm Hg。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［1，2］:①高血壓通常是1型糖尿病腎病的特征性表現(xiàn);②大約1/3確診的2型糖尿病患者在病程的各個(gè)時(shí)期均可出現(xiàn)高血壓;③糖尿病共性高血壓是心肌梗死、腦卒中、心臟猝死等心血管事件以及微血管病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜病變和腎病的的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素;④心血管疾病是糖尿病最重要的并發(fā)癥，86%的糖尿患者死于該并發(fā)癥。近期系列研究報(bào)道［3-5］，積極治療糖尿病共性高血壓，把血壓控制在理想水準(zhǔn)(﹤140/80 mm Hg)，可以明顯降低糖尿病心血管事件、腎病和腦卒中等并發(fā)癥，尤其是降低微血管病變和微血管病變的并發(fā)癥。當(dāng)糖尿病患者血壓＞115/75 mm Hg時(shí)，其心血管并發(fā)癥發(fā)生率及病死率將增加［6］。ACCORD試驗(yàn)報(bào)道［7］，將2型糖尿病患者的血壓控制在＜120 mm Hg比控制在＜140 mm Hg能更好地顯現(xiàn)心血管保護(hù)作用。美國糖尿病協(xié)會(huì)在“2010年糖尿病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)”綜述中再次強(qiáng)調(diào)封閉血管緊張素療法治療糖尿病共性高血壓的必要性和重要性。

2 糖尿病共性高血壓的循證醫(yī)學(xué)防護(hù)方略

UKPDS［5］、HOT［4］和 ABCD［8］研究表明，采用封閉血管緊張素Ⅱ(angiotensin，AngⅡ)為初始藥物療法的綜合策略，使糖尿病共性高血壓安全降至＜130/80 mm Hg，可以明顯降低糖尿病各種大、小血管并發(fā)癥，并提出將血壓＜130/80 mm Hg定為糖尿病共性高血壓治療的目標(biāo)血壓。2003年和2010年美國糖尿病協(xié)會(huì)總結(jié)各方研究成果，將糖尿病共性高血壓的循證醫(yī)學(xué)防護(hù)方略歸結(jié)為［1，9，10］如下三種水平。

A水平依據(jù):①積極治療并控制舒張壓＜80 mm Hg。②對(duì)血壓為130～139/80～89 mm Hg患者，先單獨(dú)體療/生活方式療法3個(gè)月，如果不能達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)行降壓藥干預(yù)。③血壓≥140/90 mm Hg的患者，采取藥物降壓輔以體療/生活方式療法。④高血壓的初始藥物療法通常選用任何一種公認(rèn)的抗高血壓制劑。對(duì)無并發(fā)癥的糖尿病高血壓患者，可以選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、利尿劑或β受體阻滯劑，作為初始藥療的首選制劑。如果不能耐受ACEI，可以選用AngⅡ受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)，附加藥物可以從這些種類或其他種類藥物中選取。⑤如果選用ACEI或ARB，注意監(jiān)測腎功能和血鉀水平。⑥當(dāng)ACEI和ARB沒有充分的對(duì)應(yīng)比較時(shí)，有如下臨床試驗(yàn)支持:a．1型糖尿病無論有無高血壓，凡有不同何程度蛋白尿的患者，經(jīng)臨床ACEI試驗(yàn)證實(shí)可以延緩糖尿病腎病的發(fā)展。b．2糖尿病伴有高血壓和微量蛋白尿患者，經(jīng)ACEI和ARB臨床試驗(yàn)證實(shí)可以延緩糖尿病微量蛋白尿的發(fā)展。c．2糖尿病伴有高血壓、微量蛋白尿、腎病或腎功能不全的患者，推薦其臨床試用某種ARB，并取得試治療效。如果對(duì)某種ARB不能耐受，可用其他ARB替代。⑦年齡＞55歲，無論有無高血壓，若有心血管病史、血脂紊亂、微量蛋白尿和吸煙史，應(yīng)考慮給予某種ACEI(排除治療不當(dāng))以降低心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的風(fēng)險(xiǎn)。⑧對(duì)于近期罹患心肌梗死者，應(yīng)考慮附加β受體阻滯劑以降低病死率。

B水平依據(jù):糖尿病患者應(yīng)該積極治療，控制收縮壓＜130 mm Hg。

C水平依據(jù):對(duì)伴有微量蛋白尿或明顯腎病不能耐受ACEI或ARB的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用一種非鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑。

3 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑療法控制糖尿病共性高血壓的循證醫(yī)學(xué)研究

對(duì)糖尿病共性高血壓患者初始或早期推行ACEI封閉腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)療法是獨(dú)特、有效的防治策略，對(duì)沒有高血壓傾向的糖尿病患者實(shí)施該療法，顯現(xiàn)減少或延緩 CVD發(fā)生的療效［1］。

3．1 HOPE跟蹤控制糖尿病共性高血壓的循證醫(yī)學(xué)研究 HOPE［11］對(duì)55歲以上糖尿病患者3577例試用ACEI－ramipril(雷米普利)控制糖尿病共性高血壓于目標(biāo)血壓，進(jìn)行45年流行病學(xué)調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn):①ramipril使糖尿病共性高血壓患者的主要的綜合并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率降低25%;②心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)率降低22%;③腦卒中風(fēng)險(xiǎn)率降低33%;④心臟猝死率降低37%;⑤總病死率降低24%;⑥直接降低腎小球毛細(xì)血管血壓，使腎血管病變發(fā)生率降低17%，顯著腎病率降低24%;⑦即使 ramipril控制收縮壓(＜2．4 mm Hg)、舒張壓(＜1．0 mm Hg)不理想，ramipril仍使糖尿病患者的主要的綜合并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率降低25%。這說明ramipril對(duì)防治糖尿病患者(特別是糖尿病共性高血壓患者)的心血管并發(fā)癥和腎病具有重要的作用，并且對(duì)心血管保護(hù)作用優(yōu)于降血壓效用，對(duì)糖尿病共性高血壓患者采取積極的封閉血管緊張素療法，可以明顯保護(hù)心血管和腎功能。

3．2 UKPDS跟蹤控制糖尿病共性高血壓的循證醫(yī)學(xué)研究 UKPDS［5］對(duì)1148例2型糖尿病共性高血壓患者(平均年齡56歲，血壓平均為160/94 mm Hg)試用captopril(卡托普利)跟蹤8．4年控制血壓，對(duì)758例患者嚴(yán)密控制血壓者與390例疏于控制血壓者比較，結(jié)果顯示:①嚴(yán)密控制血壓組的血壓控制在144/82 mm Hg，疏于控制血壓組則為154/87 mm Hg，存在顯著性差異;②糖尿病相關(guān)終末事件降低24%;③糖尿病相關(guān)病死率降低32%;④腦卒中和微血管終末并發(fā)癥的發(fā)生率分別降低44%、37%。說明ACEI封閉血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、AngⅡ療法控制糖尿病共性高血壓可以明顯改善與糖尿病相關(guān)的病死率、大血管和微血管并發(fā)癥。

3．3 HOT跟蹤控制糖尿病共性高血壓的循證醫(yī)學(xué)研究 HOT［12］對(duì)1501例糖尿病共性高血壓患者初始應(yīng)用ACEI控制血壓，并輔以阿司匹林治療，結(jié)果將舒張壓控制在≤80 mm Hg時(shí)，可以使主要心血管事件的發(fā)生率降低51%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于將舒張壓控制≤90 mm Hg者;但是將舒張壓控制在≤80 mm Hg、≤85 mm Hg和≤90mm Hg各組比較，CVD病死率卻沒有差別。

3．4 ABCD跟蹤控制糖尿病共性高血壓的循證醫(yī)學(xué)研究 對(duì)950例2型糖尿病共性高血壓患者，應(yīng)用ACEI enalapril(依那普里)適當(dāng)控制糖尿病共性高血壓試驗(yàn)(ABCD)研究，嚴(yán)密控制(平均133/78 mm Hg)與適度控制血壓(平均139/86 mm Hg)分組比較，跟蹤5年，結(jié)果揭示［8］:①CVD和急性心肌梗死的發(fā)病率顯著降低，與鈣通道抑制劑尼索地平跟蹤比較有顯著性差異;②病死率顯著降低(5．5%比10．7%，P＜0．037);③保持腎功能穩(wěn)定，顯著延緩糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展;④顯著延緩視網(wǎng)膜病變和腦卒中的發(fā)生與發(fā)展;⑤肥胖和胰島素抵抗相互作用可以導(dǎo)致2型糖尿病高血壓傾向;⑥嚴(yán)密控制血壓與嚴(yán)密控制血糖比較，前者更能顯現(xiàn)降低2型糖尿病之微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)病率。

3．5 幾種ACEI療法跟蹤控制糖尿病共性高血壓研究對(duì)血壓控制效果的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)比較 綜合UKPDS、HOT 和 ABCD 研究［4，5，8，12］，ACEI 療法控制血壓的結(jié)果比較，見表1。

表1 UKPDS、HOT和ABCD試驗(yàn)對(duì)糖尿病共性高血壓收縮壓、舒張壓的控制效果 (mm Hg)

從表1可見，只有ABCD研究之嚴(yán)密控制高血壓組和正常血壓組的血壓跟蹤研究達(dá)到JNC的目標(biāo)血壓(＜130/80 mm Hg)。

4 封閉AngⅡ受體療法控制糖尿病共性高血壓的循證醫(yī)學(xué)研究

在糖尿病共性高血壓的初期采用ARB或?qū)CEI不能耐受者試用ARB，封閉AngⅡ受體，控制糖尿病共性高血壓，使血壓達(dá)至130/80 mm Hg或更低，與降低血糖水平一樣，可以降低糖尿病腎病和其他血管病變的發(fā)展［1，9-10］。許多研究表明，對(duì)糖尿病共性高血壓患者實(shí)施ARB封閉AngⅡ受體療法可以顯現(xiàn)下列療效:①顯著降低糖尿病主要CVD的發(fā)生與發(fā)展［7，9］;②顯著降低 2 型糖尿病腎病，并且優(yōu)于降血壓效應(yīng)［1，13-16］;③與鈣通道阻滯劑比較，能更優(yōu)越地降低心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展［1，8，14］。以上研究均說明ARBs與ACEI療法在控制糖尿病共性高血壓和糖尿病并發(fā)癥方面的療效具有同功之處，并且能夠避免ACEI所致的咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

5 封閉血管緊張素控制糖尿病共性高血壓

糖尿病共性高血壓既是糖尿病腎病發(fā)生與發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素，又是糖尿病腎病的特征性臨床表現(xiàn)，故選擇既可以控制血壓，又能對(duì)腎臟施加保護(hù)作用的ACEI或ARB，嚴(yán)密控制糖尿病共性血壓于理想水平(＜130/80 mm Hg)是控制尿病腎病發(fā)生與發(fā)展的一項(xiàng)基本方略［16-18］。相比較而言，ACEI在控制糖尿病共性高血壓和心血管保護(hù)方面效果更好，ARB則對(duì)尿病腎病患者能發(fā)揮較好的腎臟保護(hù)作用，兩者在延緩尿病腎病發(fā)生方面并無差異［1，15］。

糖尿病循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病共性高血壓是糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展的最危險(xiǎn)因素，諸多研究表明，積極或早期采用封閉血管緊張素療法，優(yōu)選ACEI或ARB進(jìn)行規(guī)范化、程序化和科學(xué)性干預(yù)，結(jié)合其他降壓措施，長療程并有效控制血壓于理想水平，可以延緩糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展，藉以提高糖尿病患者的生命質(zhì)量，降低病死率，延長壽命，并有效地節(jié)約糖尿病醫(yī)療資源。ACEI和ARB在控制糖尿病共性高血壓和糖尿病并發(fā)癥方面的療效具有同功之處，可以根據(jù)糖尿病患者具體情況進(jìn)行有效選擇或相互替代。

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