徐道英，彭其勝，鄭維國，鄧國富，雷光蓉，陳開文，舒德忠

(1.重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 涪陵 408000; 2.重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院，重慶 涪陵 408000;3.重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院，重慶 涪陵 408000)

抗菌藥物在預(yù)防和治療感染性疾病中起著重要的作用，是衛(wèi)生部重點監(jiān)測和管理的藥物大類，同時也是各級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標之一。但在臨床廣泛應(yīng)用的同時，其不合理使用現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致不良反應(yīng)增多、細菌耐藥性增長、院內(nèi)感染和藥源性疾病發(fā)生率增加，并造成了巨大的衛(wèi)生資源浪費。為了考察衛(wèi)生部《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》公布實施5年以來各級醫(yī)療部門臨床抗菌藥物使用情況，筆者根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)合理用藥國際指標而制訂的醫(yī)院抗菌藥物調(diào)研指標及方法[1]，分析了我區(qū)3所醫(yī)療機構(gòu)2008年至2010年抗菌藥物臨床使用情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抗菌藥物合理使用國際指標中1－4項(A－D)資料來源于重慶市某區(qū)3家醫(yī)院(其中1家三級綜合醫(yī)院，2家二級醫(yī)院)管理部門、藥庫和臨床藥學(xué)室，5－16項(E－P)資料來源于3家醫(yī)院2008年1月至12月(干預(yù)前)及2009年7月至2010年6月(干預(yù)后)內(nèi)外科住院患者病歷各600份，共計1200份。

1.2 數(shù)據(jù)采集

以采訪和查閱原始記錄形式從相關(guān)部門收集醫(yī)院宏觀指標數(shù)據(jù)。將調(diào)查時間段病歷按序號排列，以總數(shù)除以所需采樣數(shù)，所得的整數(shù)為抽樣間隔數(shù)(首個樣本為隨機檢索號)。用表格形式記錄患者相關(guān)數(shù)據(jù)，包括處方日期、科別，患者年齡、住院天數(shù)，抗菌藥物名稱、使用時間、劑量、給藥途徑、使用目的、費用，是否按照標準化治療指南治療肺炎患者等。

1.3 抗菌藥物合理使用國際指標及計算方法

醫(yī)院情況(4個指標):A為醫(yī)院是否制訂標準指南，是否備有管理部門核準的抗菌藥物目錄;B為調(diào)查當日藥庫中某些特定重要抗菌藥物供應(yīng)情況;C為過去12個月內(nèi)，重要抗菌藥物品種不能保證供應(yīng)的平均天數(shù);D為抗菌藥物費用占醫(yī)院總藥費的百分率。

處方行為(9個指標):E為住院患者使用抗菌藥物的百分率(住院患者使用抗菌藥物總?cè)藬?shù)/抽查病例數(shù)×100%);F為接受抗菌藥物治療患者的抗菌藥物平均品種數(shù)(抗菌藥物使用總品種數(shù)/使用抗菌藥物人數(shù));G為處方中抗菌藥物符合醫(yī)保目錄的百分率(符合醫(yī)保的抗菌藥物品種數(shù)/抗菌藥物使用總數(shù)×100%);H為接受抗菌藥物治療患者的抗菌藥物平均費用(使用抗菌藥物的總費用/抗菌藥物使用人數(shù));Z為單種抗菌藥物的平均使用天數(shù)(單種抗菌藥物使用天數(shù)/單種抗菌藥物使用人數(shù));J為手術(shù)患者接受預(yù)防感染抗菌藥物百分率(手術(shù)患者接受預(yù)防感染抗菌藥物人數(shù)/手術(shù)總?cè)藬?shù)×100%);K為手術(shù)患者接受預(yù)防感染抗菌藥物平均天數(shù)(手術(shù)患者接受預(yù)防用藥天數(shù)/手術(shù)患者接受預(yù)防用藥人數(shù));L為按照標準化治療指南對肺炎患者進行治療的百分率(肺炎標準化治療人數(shù)/肺炎患者總?cè)藬?shù)×100%);M為醫(yī)生使用抗菌藥物通用名處方的百分率(使用抗菌藥物通用名數(shù)/抗菌素藥物使用總數(shù) ×100%)。

患者治療情況(2個指標):N為接受抗菌藥物治療患者的平均住院日(接受抗菌藥物治療患者的總住院日/接受抗菌藥物治療人數(shù));O為患者實際用藥次數(shù)與處方用藥次數(shù)百分率(患者實際用藥次數(shù)/處方用藥次數(shù)×100%)。

備選指標(1個):P為接受抗感染治療的患者中送病原學(xué)檢查和藥物敏感性試驗的百分率，包括送病原體檢查例數(shù)/接受抗菌藥物治療例數(shù)×100%(P1)和送藥物敏感性試驗例數(shù)/接受抗菌藥物治療例數(shù)×100%(P2)。

1.4 干預(yù)措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果及WHO/INRUO給予的藥物使用方法制訂干預(yù)措施。

1)建立健全法規(guī)制度:應(yīng)用《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》有力規(guī)范和限制抗菌藥物的使用，嚴格實行抗菌藥物分級使用管理制度。

2)實施監(jiān)督管理制度:醫(yī)院藥事委員會、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等以療效可靠、安全性好、性價比高作為標準，定期選擇、定位、限制和淘汰品種，2009年至2010年間共限制和停用6個品種抗生素。3)臨床藥學(xué)管理:每月定期進行處方點評，對抗菌藥物進行動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警，發(fā)現(xiàn)問題及時上報;及時統(tǒng)計醫(yī)院抗菌藥物的使用類型和頻率，為臨床提供信息;每季度公布院內(nèi)致病菌分布及藥物敏感性試驗統(tǒng)計資料;建立健全臨床藥學(xué)工作制度，包括合理用藥咨詢、藥品不良反應(yīng)管理制度等;藥師參與查房，參加疑難、危重感染患者會診，為臨床醫(yī)生選擇安全有效的抗菌藥物提供參考意見。

4)宣傳教育:在藥訊及院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布抗菌藥物合理使用相關(guān)宣傳資料共30余次，舉行專題講座2次，聘請上級醫(yī)院專家講課兩次;對全院醫(yī)護人員進行抗菌藥物知識繼續(xù)教育及處方管理辦法的學(xué)習(xí);組織專家討論會和臨床醫(yī)師不合理用藥質(zhì)詢會。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。

表1 3家醫(yī)院干預(yù)前后抗菌藥物合理使用國際指標統(tǒng)計

3 討論

通過干預(yù)，我區(qū)3家醫(yī)院16項抗菌藥物合理使用國際指標中，醫(yī)院甲和醫(yī)院乙有9項、醫(yī)院丙有7項均有不同程度的改善，以醫(yī)院甲各項指標改善效果最明顯。根據(jù)1－4(A－D)項指標數(shù)值，我區(qū)3家醫(yī)院抗菌藥物合理使用情況均較好，各醫(yī)院均制訂了標準指南，并備有管理部門核準的抗菌藥物目錄，抗菌藥物使用費用占醫(yī)院總藥費的25%以下，說明各級醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)均非常重視抗菌藥物的合理使用。

通過干預(yù)，住院患者抗菌藥物使用率(指標 E)醫(yī)院甲從87.00% 降到 73.00% ，醫(yī)院丙從 92.00% 降到 85.50% ，雖有所改善，但3家醫(yī)院均已超過2005年《重慶市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)醫(yī)院抗菌藥物使用管理辦法的通知》的規(guī)定(三級醫(yī)院低于65%，二級醫(yī)院低于50%)[2]。按照世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，在100名住院患者中，使用抗生素的人數(shù)上限為30人，而我區(qū)卻為70人以上。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有不少不具抗菌藥物使用指征或明顯擴大適應(yīng)證的病例，如診斷為皰疹性咽炎使用頭孢呋辛鈉+頭孢唑林，子宮肌瘤使用羅紅霉素+克林霉素，冠心病使用頭孢哌酮舒巴坦+頭孢吡肟，2型糖尿病使用阿洛西林+頭孢唑林鈉，帕金森綜合征使用克林霉素+甲硝唑+頭孢哌酮舒巴坦等。“超級細菌”事件已引起國家對抗生素使用的強烈關(guān)注，2010年11月10日衛(wèi)生部發(fā)言人表示，今后我國將有抗生素使用的強制標準，建立抗菌藥物合理使用的科學(xué)體系，將對臨床抗生素的使用進行規(guī)范和強化，同時對醫(yī)院抗生素類藥品所占比例進行限制。這會對醫(yī)生合理使用抗生素起到警示作用。

通過干預(yù)，在應(yīng)用抗菌藥物的品種(指標F)上，3家醫(yī)院均有明顯改善，平均品種數(shù)均下降到兩種以下，其中以醫(yī)院甲效果最好。同時，接受抗菌藥物的平均費用(指標H)3家醫(yī)院均明顯下降。這通過3種途徑得以實現(xiàn):一是嚴格控制聯(lián)合用藥品種數(shù);二是控制使用抗生素住院患者的住院日;三是通過對部分藥品實行降價措施，并對連續(xù)3個月居前5位的藥品進行限制或停用。有效控制藥品費用，把實惠真正落實到廣大老百姓身上，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，緩解了“看病貴”的問題。

手術(shù)患者預(yù)防感染抗菌藥物的使用百分率(指標J)，醫(yī)院甲下降了12.74%，而預(yù)防用藥天數(shù)(指標K)卻從5.93 d下降到1.17 d，說其手術(shù)患者預(yù)防用藥更加規(guī)范和合理。但從病歷處方調(diào)查可以看出，仍有一些手術(shù)患者預(yù)防用藥的范圍明顯擴大，且術(shù)后預(yù)防用藥時間超過4 d。衛(wèi)生部多次強調(diào):Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防用抗菌藥物，使用時要嚴格掌握適應(yīng)證，選擇藥物、用藥起始與持續(xù)時間，給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時首次給藥，手術(shù)時間超過3h或失血量大于1500 mL，術(shù)中可給予第2劑，總預(yù)防時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。因此，對指標J和K仍需長期給予干預(yù)和控制。

目前，社區(qū)獲得性肺炎仍是威脅人群健康的重要疾病，特別是由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，社區(qū)獲得性肺炎面臨著許多新問題。因此，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂了《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，旨在指導(dǎo)臨床建立可靠診斷，全面評價病情和確定處理方針，避免經(jīng)驗性治療的用藥混亂，減少抗生素選擇壓力，防止細菌耐藥，改善預(yù)后，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。通過干預(yù)，按照標準化治療指南進行肺炎治療的百分率(指標L)，除醫(yī)院乙本次未查到肺炎病例外，另外兩家醫(yī)院分別由66.67%和90.91%上升至100%。說明我區(qū)對肺炎患者的治療已完全按照標準指南進行。

《處方管理辦法》第十一條規(guī)定，醫(yī)生處方使用藥品名稱應(yīng)以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名稱為準，不得使用商品名。通過干預(yù)，我區(qū)3家醫(yī)院有效地解決了使用抗生素商品名的現(xiàn)象，消除了使用商品名、化學(xué)名、通用名混亂開方的情況，有效杜絕了統(tǒng)方、回扣、促銷等不合理用藥現(xiàn)象。

3家醫(yī)院接受抗菌藥物患者病原體檢查和藥物敏感性試驗檢查率(指標P1和P2)均較低，且干預(yù)后也均無改善。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，病原學(xué)送檢率三級醫(yī)院要達到80%，二級醫(yī)院要達到60%。盡早查明病原菌，有利于確定是否具有用藥指征，有利于根據(jù)病原茵種類及細菌敏感性試驗結(jié)果選用抗菌藥物。

通過有針對性的干預(yù)措施，提高了我區(qū)整體抗感染性疾病的治療水平，縮短了平均住院日，降低住院患者使用抗菌藥物的費用。然而，促進抗菌藥物的合理使用是一項長期而艱巨的任務(wù)，我區(qū)抗菌藥物的使用仍存在諸多不合理的地方，需要更加有力的措施加以長期干預(yù)，從而減少臨床抗菌藥物的不合理使用，降低藥品不良反應(yīng)，延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，節(jié)約衛(wèi)生資源。

[1]張文悅，翟所迪，張慧英，等.住院患者抗菌藥物合理使用國際指標的調(diào)查干預(yù)研究[J].中國藥學(xué)雜志，2007，42(2):159.