張煥樹，張 健

(1.重慶市永川精神病醫(yī)院，重慶 402100; 2.重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 400800)

隨著生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，“健康”己不僅僅是指沒有疾病和殘缺，而是指軀體、心理和社會功能的完好狀態(tài)[1]。世界衛(wèi)生組織報告，在全球50億人口中有1.5億人有情感障礙，而患有焦慮癥的人群更多[2]。而在我國，基層綜合性醫(yī)院全科醫(yī)生對心理障礙的診斷難度大、識別率低。提高醫(yī)院抑郁障礙、焦慮障礙的識別及治療能力，合理應(yīng)用抗抑郁、抗焦慮藥物是擺在基層醫(yī)生面前的一個重要課題。筆者通過藥物利用研究的方法對抗焦慮、抗抑郁藥物在基層綜合性醫(yī)院應(yīng)用的合理性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

調(diào)查重慶市涪陵中心醫(yī)院2008年至2009年的門急診電子處方，統(tǒng)計內(nèi)容包括患者年齡、性別、藥物名稱、合并用藥種數(shù)、用藥總量以及總天數(shù)，比較抗焦慮、抗抑郁藥在類別、處方頻度、劑量及聯(lián)合用藥方面的情況。采用藥物利用指數(shù)(DUI)，對醫(yī)生用藥的合理性進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 處方頻度

門急診處方總量2008年為262 800張，2009年為310 250張。從藥物種類來看，2年中5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)處方頻度最高且有增加趨勢，三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)處方頻度最低且呈遞減趨勢，2009年阿米替林處方量為0。從個別藥物來看，處方頻度大小依次為帕羅西汀、氟西汀、多慮平、文拉法辛、舍曲林、阿米替林、氯丙咪嗪。具體見表1。

表1 SSRIs和TCAs處方頻度比較

2.2 患者性別和年齡分布

2008年至2009年SSRIs處方和TCAs處方的患者性別和年齡記載均完整;患者女性患多于男性，且以老年患者居多，但年齡有趨年輕化趨勢。具體見表2和表3。2008年服用舍曲林的患者年齡最大，其次為帕羅西汀、氟西汀和文拉法辛，舍曲林和文拉法辛在用藥年齡上有極顯著性差異(P＜0.01)，表明醫(yī)生在處方時考慮到了患者的年齡因素，對年齡較大者處方舍曲林。這可能是因為舍曲林對肝臟細(xì)胞色素P450酶的抑制作用較氟西汀、帕羅西汀和文拉法辛小，較少與同時服用的藥物發(fā)生相互作用，臨床用藥安全性相對較高，更適合合并軀體疾病的老年人。

表2 2008年門急診焦慮抑郁患者年齡、性別分布

2.3 聯(lián)合用藥

2009年，3 661張SSRIs處方中有28.79%聯(lián)用一種或一種以上藥物，155張TCAs處方中有65.81%聯(lián)用一種或一種以上藥物，見表4。與SSIRs聯(lián)用的藥物處方頻度從高到低依次為鎮(zhèn)靜催眠藥、鈣離子拮抗藥、腦功能激活藥、抗血小板聚集藥及其他抗抑郁藥，具體見表5。與SSRIs聯(lián)用的鎮(zhèn)靜催眠藥(369張)中，阿普唑侖185張(50.14%)，艾司唑侖 109 張(29.54%)，氯硝安定 37 張(10.03%)，安定 38 張(10.30%)?？梢姡琒SRIs的用藥患者還患有睡眠障礙、心血管疾病和慢性腦功能不全等疾病。與氟西汀有藥物相互作用的藥物處方共2 033張，其中患者年齡60歲以下653張(32.02%)，60 歲以上 1 383 張(67.98%)，具體見表 6?？梢姡橛衅渌膊〉睦夏昊颊咴诜梅魍r常同時服用與氟西汀有藥物相互作用的藥物。

表3 2009年門急診焦慮抑郁患者年齡、性別分布

表4 2009年門急診抗焦慮抗抑郁藥聯(lián)合用藥統(tǒng)計

表5 與SSRIs聯(lián)用的常見藥物

表6 與氟西汀有藥物相互作用的藥物

2.4 DUI分析

根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD)和DUI，測算醫(yī)生使用某藥的日處方量，分析評價用藥合理性?？菇箲]、抗抑郁藥的DDD采用世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)[3]。用藥頻度(DDDs)=該藥年用藥總量(g)/該藥 DDD 值。DUI=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù);DUI＞ 1.0，說明醫(yī)生的日處方劑量大于DDD，即用藥不合理。DUI＜1.0說明醫(yī)生的日處方劑量小于DDD，用藥合理，無濫用傾向。DUI分析見表7?？梢?，我院2來除帕羅西汀外，其他6種抗焦慮、抗抑郁藥使用基本合理，無濫用傾向。

表7 抗焦慮抗抑郁藥DUI統(tǒng)計

3 討論

通過調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，我院門急診處方中SSIRs用藥頻度最高，其中帕羅西汀居首位。焦慮抑郁主要以老年患者為主，這與老年患者認(rèn)知功能損害、應(yīng)激性事件合并軀體疾病增多導(dǎo)致抑郁、焦慮情感障礙增加有關(guān)。不過，近年焦慮抑郁患者有年輕化趨勢，這可能是年輕患者面臨的外界壓力如就業(yè)壓力等更大而自身又不能很好加以調(diào)節(jié)的緣故。除帕羅西汀外，其他抗焦慮、抗抑郁藥在我院門急診的使用基本合理，無濫用傾向。

由于焦慮抑郁主要以老年患者為主，而多數(shù)老年患者同時患有其他疾病，需要多種藥物治療，因此醫(yī)生在處方時應(yīng)特別注意SSIRs與其他藥物之間的相互作用。如多數(shù)SSRIs對CYP2D6有抑制作用，其中氟西汀、帕羅西汀的抑制作用最強(qiáng)[4－5]。因此氟西汀與由CYP2D6代謝的藥物如TCAs、抗精神病藥氟哌啶醇、中樞鎮(zhèn)咳藥右美沙芬、抗心律失常藥普羅帕酮、β體阻滯劑美托洛爾合用時應(yīng)格外小心。尤其是與TCAs合用時，會因TCAs血藥濃度升高而延長QRS間期，導(dǎo)致心律失常甚至死亡[6]。相對氟西汀、帕羅西汀而言，舍曲林對CYP2D6的抑制作用小，比較適合伴有其他疾病的抑郁、焦慮患者，尤其是老年人[4－5]。雖然我院這兩年舍曲林用量較少，但從患者年齡來看，處方舍曲林的老年患者顯著高于處方其他抗焦慮、抗抑郁藥物的患者，可見醫(yī)生已關(guān)注到高齡老人應(yīng)選用藥物相互作用小的藥物。

[1]郝 偉，陳曉崗.精神衛(wèi)生:新理解，新希望衛(wèi)生組織2001年報告簡介[J].國外醫(yī)學(xué)·精神病學(xué)分冊，2002，29(1):1.

[2]張培淡.抑郁與焦慮共病及文拉法辛緩釋劑治療[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，313(4):234－235.

[3]世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心.Atc/DDD[DB/OL].[2010－06 － 10]http://www.whocc.no/atcddd.

[4]Von Moltke LL，Greenblatt DJ，Giancarlo GM，et al.Escitalopram(S －citalopram)and its metabolites in vitro:cytochromes mediating biotransformation，inhibitory effects，and comparison to R －citalopram[J].Drug Metab Dispos，2001，29(8):1 102 － 1 109.

[5]Greenblatt DJ，von Moltke LL，Harmatz JS，etal.Drug interactionswith newer antidepressants:role of human cytochromes P450[J].JClin Psychiatry，1998，59(15):19 － 27.

[6]Lebre AT，Prado PP，Yonamine ES，etd.Severe bradyarrythmia induced by tricyclic antidepressants in an elderly patient[J].Rev Assoc Med Bras，1995，41(4):271 － 273.