楊莉麗，鄒 兵，王俊萍，杜意平，何 敏，關(guān)幸球

北京大學(xué)深圳醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 深圳 518036

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、行為異常及昏迷[1]。其發(fā)生嚴(yán)重影響肝病患者的生活質(zhì)量，也是該類患者最常見的死亡原因之一。目前對(duì)肝性腦病發(fā)病機(jī)制的研究仍停留在某幾種假說的水平。但血氨增高仍是肝硬化患者并發(fā)肝性腦病發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵因素[2]。消化道出血后，腸內(nèi)蛋白經(jīng)細(xì)菌分解后產(chǎn)氨增多，因此預(yù)防血氨增高是預(yù)防HE的重要措施之一。本文筆者分析乳果糖加用腸道益生菌制劑口服治療肝硬化合并上消化道出血患者預(yù)防HE的臨床療效，總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年12月收入本院的符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的合并上消化道出血患者68例。其中，男44例，女24例，平均年齡（41.13±12.8）歲；出血病因：食管胃底靜脈曲張破裂出血42例，門脈高壓性胃病出血10例，消化性潰瘍出血6例，急性胃黏膜病變8例，不明原因上消化道出血2例；臨床表現(xiàn)單純嘔血17例，單純黑便25例，嘔血合并黑便26例；將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組（各34例），兩組患者在性別、年齡、病因、病程、病情嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。全部病例均排除糖尿病、妊娠、合并嚴(yán)重心腦腎及心理精神系統(tǒng)疾病等、對(duì)本研究藥物過敏、近期服用鎮(zhèn)靜劑及酒精中毒者。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予抑酸、止血、抗感染、護(hù)肝降酶、限制蛋白攝入、維持水電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充支鏈氨基酸等綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上加用乳果糖10～20 ml口服，3次/d，益生菌制劑（雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌膠囊，商品名：培菲康，上海信誼藥業(yè)有限公司提供，210 mg/粒）口服，2粒/次，3次/d，調(diào)整乳果糖藥量使患者每日大便次數(shù)達(dá)3～5次。連續(xù)使用2周后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

①數(shù)字連接試驗(yàn)（number connection test，NCT）在一頁紙上隨機(jī)散在分布1～25個(gè)數(shù)字，記錄被試者用連線順序連接數(shù)字所用的時(shí)間，包括糾正錯(cuò)誤所用的時(shí)間；②數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)（digit symbol test，DST）統(tǒng)計(jì)被試者90 s內(nèi)寫出的與數(shù)字相應(yīng)的符號(hào)數(shù)；③兩組分別于治療前1 d和療程結(jié)束后1 d檢查 NCT、DS及檢測血谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、血氨（NH3）水平；并記錄2周內(nèi)兩組患者發(fā)生HE的例數(shù)。HE的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)文獻(xiàn)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HE的患病情況

對(duì)照組中發(fā)生HE 19例，總發(fā)生率為55.9%（19/34），其中前驅(qū)期5例，昏迷前期6例，昏睡期5例，昏迷期3例。治療組中發(fā)生HE 6例，總發(fā)生率為17.7%（6/34），明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），且無昏睡期及昏迷期患者。

2.2 治療前后血清 TBIL、ALT、AST 變化治

治療結(jié)束后，兩組ALT、AST、TBIL均較治療前明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但治療組與對(duì)照組比較 ALT、AST 、TBIL 下降不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者治療前后TB、ALT、AST的變化比較（）

表1 兩組患者治療前后TB、ALT、AST的變化比較（）

注：與治療前比較，★P＜0.01，與對(duì)照組比較，▲P＞0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間34治療組對(duì)照組34治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）80.2±16.3 43.2±15.1★▲79.3±15.4 44.2±14.2★AST（U/L）65.1±13.3 36.2±14.2★▲66.3±12.4 37.1±13.1★TBIL（μmol/L）50.6±11.5 24.7±7.8★▲51.6±12.3 23.7±8.8★

2.3 兩組治療前后 NH3、NCT、DS變化

治療結(jié)束后，治療組含量NH3顯著下降，NCT時(shí)間顯著縮短，DST 評(píng)分顯著增加（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患者治療前后NH3、NCT、DS的變化比較（）

表2 兩組患者治療前后NH3、NCT、DS的變化比較（）

注：與對(duì)照組比較，★P＜0.01

3 討論

HE是各種重型肝病患者的常見并發(fā)癥和致死原因。發(fā)病機(jī)制主要與血氨升高、支鏈氨基酸和芳香族氨基酸比例失調(diào)以及假性神經(jīng)遞質(zhì)等因素有關(guān)[5]，其中氨中毒學(xué)說被國內(nèi)外學(xué)者廣泛接受[6]。因此，去除誘因，減少腸道氨的生成和吸收，加速氨的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)氨的排泄，是臨床防治HE的主要措施。肝硬化合并HE常有明顯誘因存在，而上消化道出血是最常見的誘因，占44.6%[7]。失血可致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高；腸道積血經(jīng)細(xì)菌和消化酶作用后，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多；另外，失血可致肝臟缺血及缺氧，肝損害進(jìn)一步加重，易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥；而腦細(xì)胞缺氧降低了腦對(duì)氨毒的耐受性，因此上消化道出血易誘發(fā)HE[8]。而肝硬化患者上消化道出血后預(yù)防HE顯得尤為重要。

乳果糖是一種合成的不吸收酸性雙糖，在小腸不會(huì)被分解和吸收，在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸，使腸道的pH值降低，抑制腸道內(nèi)產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌生長，減少蛋白質(zhì)的分解；乳果糖的滲透性腹瀉作用使糞便在腸腔內(nèi)停留時(shí)間縮短，不利于氨和其他有毒物質(zhì)的生成和吸收，因而可用于預(yù)防及治療各期肝性腦病[9-10]。培菲康是雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和腸球菌的三聯(lián)活菌制劑，進(jìn)入人體腸道后通過磷壁酸與腸黏膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合形成天然的腸道生物屏障，抑制致病菌生長繁殖，同時(shí)其代謝能降低腸內(nèi)pH，并促進(jìn)胺和NH3轉(zhuǎn)化為NH4+以及促進(jìn)腸蠕動(dòng)來加快腸道內(nèi)毒素及血氨的排泄，從而降低血氨[11]。卜淑蕊等[12]通過動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)培菲康能明顯降低肝硬化大鼠的血氨和內(nèi)毒素水平，從而減少導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳果糖聯(lián)合培菲康治療肝硬化上消化道出血患者，能明顯的降低血氨水平，縮短N(yùn)CT時(shí)間，增加DST評(píng)分，明顯降低HE發(fā)生率，減輕肝昏迷程度，提高患者生活質(zhì)量，表明其能有效地預(yù)防肝硬化上消化道出血后HE的發(fā)生。兩組治療后肝功能明顯改善，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于慢性重癥肝病患者，在護(hù)肝、降酶等綜合治療同時(shí)，加用乳果糖聯(lián)合益生菌制劑口服，能有效預(yù)防HE發(fā)生,并且能減輕患者的痛苦，提高生存質(zhì)量，對(duì)改善預(yù)后非常有意義，乳果糖、益生菌制劑價(jià)格低廉，無明顯不良反應(yīng)，且臨床依從性好，長期應(yīng)用安全性較高；并為益生菌制劑治療慢性肝病、肝硬化及預(yù)防肝性腦病提供了有力的證據(jù)，但需進(jìn)一步擴(kuò)大標(biāo)本量觀察遠(yuǎn)期療效。

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