韋白楊，黃秋環(huán)，黃美秋

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，廣西百色 533000

關(guān)節(jié)炎是困擾老年人群的最常見的慢性病，也是導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，影響生活質(zhì)量的最常見原因[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療由各種疾病導(dǎo)致的嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛、畸形、關(guān)節(jié)功能障礙者效果確切且技術(shù)成熟的手術(shù)[2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是創(chuàng)傷較大的手術(shù)，術(shù)后急性期會(huì)出現(xiàn)較劇烈的疼痛，如果不加以控制，會(huì)影響身體的復(fù)原和長期的關(guān)節(jié)功能[3-4]。對(duì)于疼痛最有效的應(yīng)對(duì)方式是多模式的疼痛控制方式，包括藥物與非藥物的方式。由于老年人代謝率低，藥物鎮(zhèn)痛會(huì)使許多老年人出現(xiàn)譫妄、意識(shí)輕度模糊，甚至尿潴留或失禁等問題[5]。所以研究非藥物方式控制疼痛對(duì)于老年人群來說是非常有意義的。作為非藥物性疼痛干預(yù)措施，音樂療法已在國內(nèi)外許多領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用，并取得了較好的療效[6-7]。本研究旨在探討音樂療法對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛的作用，為最大程度地緩解其疼痛尋求有效的干預(yù)措施，為臨床護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究為前瞻性的重復(fù)測量設(shè)計(jì)對(duì)照研究。選取2008年5月～2011年4月在我院骨科行擇期全髖關(guān)節(jié)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者106例，其中，男40例，女66例；平均年齡（62.0±5.2）歲；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)62例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)44例?；颊吣軌蜻M(jìn)行正常的溝通交流即納入研究。將患者在年齡、文化程度、職業(yè)類別、性格特征等方面進(jìn)行配對(duì)，按照入院先后順序，前者納入對(duì)照組（53例），后者納入干預(yù)組（53例）。

1.2 研究工具

測量工具為數(shù)字等級(jí)疼痛評(píng)定量表 （numeric rating scale，NRS）和Beck焦慮自評(píng)量表。對(duì)于交流困難的患者，如老年人或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者，運(yùn)用Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker faces pain rating scale）進(jìn)行評(píng)估。NRS是一種簡單的，將疼痛程度量化的測量工具，其具有較高的信度和效度，在臨床工作中被廣泛采用[8]。Beck焦慮自評(píng)量表是一種判斷被測量者是否有焦慮情緒的量表[9]，共包括21個(gè)條目，每個(gè)條目有4個(gè)選項(xiàng)，從0到3，0為沒有，3為非常嚴(yán)重。0～21分表示被測量者焦慮程度較輕，超過36分就應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)工作者的特別注意。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)措施 對(duì)照組和干預(yù)組均采用術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行基礎(chǔ)止痛治療，醫(yī)護(hù)人員均按常規(guī)給予患者心理安慰及其他治療護(hù)理措施。干預(yù)組干預(yù)措施包括：①音樂選?。荷挚裣肭?、晨歌、沉睡森林、樹蛙之歌、破曉、森林之翼、歡唱、蝴蝶、夜的聲音等令人聯(lián)想到大自然寧靜祥和的美好景色，能激起人向往生活的歡快悠揚(yáng)平和的樂曲。在實(shí)施干預(yù)前，由患者聆聽后選取數(shù)首自己喜歡的能使自己很快進(jìn)入狀態(tài)的樂曲。②干預(yù)時(shí)間：在術(shù)前3 d和術(shù)后3 d內(nèi)，均用MP3戴耳機(jī)或用床邊小音箱給患者播放選擇的樂曲。時(shí)間為患者早餐后、午睡前、晚上睡覺前共3次，或患者在疼痛時(shí)建議其用聽音樂的方式轉(zhuǎn)移注意力。每次時(shí)間為30 min（或按照患者要求延長時(shí)間），音樂重復(fù)播放。③注意事項(xiàng)：聽音樂前，護(hù)士要交待患者將注意力集中到音樂所創(chuàng)造的和諧的大自然意境中。聽音樂時(shí)，病室內(nèi)燈光要柔和，無噪音，限制探視等干擾，為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨、和諧、寧靜的環(huán)境，同時(shí)保證各項(xiàng)治療，如輸液，按正常進(jìn)行。聽音樂后，護(hù)士收回播放設(shè)備，和患者溝通聽音樂的感受。

1.3.2 疼痛反應(yīng)和焦慮程度的評(píng)分 分別在術(shù)后8、24、48、72 h用NRS和Beck焦慮自評(píng)量表（因8 h時(shí)患者剛清醒，不適合問太多問題，未測量焦慮程度）評(píng)價(jià)患者的疼痛反應(yīng)和焦慮程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩因素3或4水平重復(fù)測量資料的方差分析，分析兩組之間及不同時(shí)間點(diǎn)之間關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛反應(yīng)和焦慮程度是否有差別，用Pearson相關(guān)系數(shù)分析關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在不同時(shí)間點(diǎn)上焦慮程度和疼痛反應(yīng)之間有無相關(guān)性及其相關(guān)程度。

2 結(jié)果

2.1 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的比較

兩組之間疼痛程度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=17.130，P=0.000）；在不同時(shí)間點(diǎn)上，兩組疼痛程度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=396.865，P=0.000）；時(shí)間和組別之間交互作用檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.903，P=0.431）。見表1。

2.2 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)焦慮程度的比較

兩組之間疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.717，P=0.019）；在不同時(shí)間點(diǎn)上，兩組疼痛程度比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=558.017，P=0.000）；時(shí)間和組別之間交互作用檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2.163，P=0.118）。見表2。

表1 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的比較（）

表1 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度的比較（）

組別 10 h 1.11±0.781.34±0.78干預(yù)組（n=53）對(duì)照組（n=53）24 h 3.63±0.763.91±0.8648 h 4.81±0.654.96±0.7172 h 3.00±0.863.49±0.75

表2 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)焦慮程度比較（）

表2 兩組之間及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)焦慮程度比較（）

組別 24 h 4.85±0.894.83±0.87干預(yù)組（n=53）對(duì)照組（n=53）48 h 7.25±0.987.55±0.9972 h 3.06±0.843.55±0.95

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)上疼痛程度與焦慮程度的相關(guān)性

術(shù)后第1天、第2天、第3天，焦慮程度與疼痛程度之間相關(guān)性檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中以術(shù)后第3天的相關(guān)系數(shù)最高（r=0.824）；術(shù)后第1天、第2天的相關(guān)系數(shù)分別為 r=0.614、0.648。

3 討論

3.1 采用非藥物鎮(zhèn)痛方式的必要性

樹立無痛觀念，創(chuàng)建無痛醫(yī)院是現(xiàn)代醫(yī)院追求的目標(biāo)。2011年2月，為進(jìn)一步打造桂西地區(qū)優(yōu)質(zhì)品牌醫(yī)院，我院創(chuàng)建了“無痛醫(yī)院”。在疼痛護(hù)理方面，我們的最終目標(biāo)是要達(dá)到在住院期間保持患者無痛或微痛。Apfelbaum等[10]的研究表明82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛，這些患者中86%為中到極重度疼痛。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)后疼痛是非常正常的反應(yīng)，患者應(yīng)該盡量忍受。但是事實(shí)上疼痛不僅僅是一種組織損傷的個(gè)人知覺反應(yīng)，它會(huì)導(dǎo)致機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如血液高凝狀態(tài)、水鈉潴留、血壓升高、惡心嘔吐、焦躁不安等一系列反應(yīng)[11]。在1995年，時(shí)任美國疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell教授提出將疼痛列為第五大生命體征。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出 “消除疼痛是患者的基本權(quán)利”。有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅能減輕疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，利于睡眠和休息，還可以幫助患者積極接受鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，如何以有效的方式鎮(zhèn)痛，是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。無論對(duì)于哪個(gè)年齡段的個(gè)體，藥物鎮(zhèn)痛是主要的非常有效的鎮(zhèn)痛方式，但是鎮(zhèn)痛藥物的副作用又是不可避免的，使用期間，患者可能出現(xiàn)譫妄、沉睡、睡夢(mèng)多、全身疲憊、尿潴留等一系列并發(fā)癥[5]。非藥物鎮(zhèn)痛方式可減少阿片或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減少其副作用對(duì)患者的損傷，尤其是對(duì)于以老年人群為主的關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2 音樂療法對(duì)疼痛控制及緩解焦慮情緒的作用

音樂療法是指通過音樂的旋律、節(jié)奏、音色、調(diào)式、力度、和聲、速度等諸元素的均衡作用，使人產(chǎn)生一種愉快的情緒體驗(yàn)，緩解刺激反應(yīng)，逐步形成一種穩(wěn)定的心境，促進(jìn)心理平衡，從而達(dá)到養(yǎng)生、治療、康復(fù)等目的[12]。音樂療法形成的聽覺刺激對(duì)機(jī)體的生理作用與疼痛的閘門控制理論相關(guān)[13]。通過下丘腦、中腦和腦干的強(qiáng)烈刺激可引起調(diào)控物質(zhì)（如內(nèi)啡肽和五羥色胺）的生成，并可以抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而刺激疼痛“閥門”的關(guān)閉[14]。而且，音樂的轉(zhuǎn)移和關(guān)聯(lián)特性可以分散疼痛刺激的不良反應(yīng)[15]。生理學(xué)家和神經(jīng)學(xué)家的研究也發(fā)現(xiàn)，音樂可直接接入體內(nèi)的快樂系統(tǒng)，當(dāng)人們聽到歡快的音樂時(shí)，大腦內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)發(fā)生一系列的變化，非常類似其他的快樂反應(yīng)，即釋放阿片樣肽和其他影響神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)，激活快樂系統(tǒng)，克服消極情緒因素，從而達(dá)到治療作用[12]。在本研究中，干預(yù)組和對(duì)照組在術(shù)后3 d內(nèi)的疼痛和焦慮程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 隨著時(shí)間的推移，關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者經(jīng)歷的疼痛及焦慮呈從弱到強(qiáng)再到弱的過程

在本研究中，術(shù)后8 h，患者感知到的疼痛是比較弱的，這主要是手術(shù)過程中止痛麻醉藥物的作用還未完全消失，且術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵在持續(xù)發(fā)揮著止痛作用。術(shù)后24 h，術(shù)中麻醉止痛作用徹底消失，患者自我活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，但由于靜脈自控鎮(zhèn)痛作用的存在，患者感受到疼痛一般屬于輕度疼痛。術(shù)后48 h，靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)接近完畢，是從靜脈鎮(zhèn)痛向口服或其他方式鎮(zhèn)痛的過渡期，此期患者疼痛程度較嚴(yán)重，其他方式的鎮(zhèn)痛干預(yù)顯得尤為重要。術(shù)后72 h，疼痛及焦慮程度明顯減輕。此期患者已經(jīng)過了最為危險(xiǎn)及最為痛苦的術(shù)后階段，患者精神逐漸恢復(fù)，早期下床活動(dòng)的第一步也已經(jīng)順利邁出，逐漸開始對(duì)自己的新關(guān)節(jié)建立信心。這與Thomas等[16]的研究結(jié)果是一致的。有效的止痛最好是預(yù)測到疼痛即將發(fā)生前采取止痛措施，所以要認(rèn)識(shí)到藥物鎮(zhèn)痛的缺口，這常出現(xiàn)于從靜脈鎮(zhèn)痛到口服鎮(zhèn)痛的過渡期。

3.4 疼痛反應(yīng)與焦慮程度的相關(guān)性

雖然焦慮與疼痛在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)具有高度的相關(guān)性，但是焦慮的分值是比較低的。以前的研究也證實(shí)焦慮程度會(huì)影響個(gè)體對(duì)疼痛的評(píng)價(jià)，焦慮程度越高，對(duì)疼痛的反應(yīng)也越敏感[17]。疼痛與焦慮的高度相關(guān)性，提示護(hù)理人員要幫助患者釋放焦慮的情緒，從各方面努力減輕患者的焦慮，從而達(dá)到緩解疼痛的作用。Pellino等[18]報(bào)道，其所工作的照護(hù)中心對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用放松療法、焦慮釋放、術(shù)后1 d阿片類藥物鎮(zhèn)痛等方式幫助患者止痛，取得較好的效果。

3.5 音樂療法實(shí)施的注意事項(xiàng)

本研究表明患者在聽了音樂后，感覺平靜、自信、舒適，且容易入眠。聽音樂過程中，一個(gè)有利于患者疾病恢復(fù)的安靜祥和的住院環(huán)境是必須的。如果沒有一個(gè)好的休養(yǎng)環(huán)境，再好的音樂療法都無法發(fā)揮其止痛作用?；颊咴诮邮芤魳矾煼ㄟ^程中，強(qiáng)調(diào)其要集中注意力于音樂所蘊(yùn)含的意境中。這樣可以從疼痛中分散患者的注意力，使其集中注意力于描述的美好的事物和流暢舒緩的音樂中，從而達(dá)到減輕疼痛的作用。選擇何時(shí)或如何利用音樂應(yīng)與患者的愿望相聯(lián)系，患者最清楚當(dāng)他們疼痛時(shí)什么類型的音樂能分散疼痛或使他們放松[15]。如果患者沒有特殊要求，一般在睡前聽音樂后，可促進(jìn)患者情緒平靜，有利于其入眠。早餐后，一般是接受靜脈輸液治療的時(shí)間。這個(gè)時(shí)間段，患者一般安靜地躺在床上接受治療，可給予其聽音樂治療。不適合的音樂可能會(huì)增加患者焦躁情緒，從而加重疼痛。所以一定要在治療前先征求患者的意見。

音樂療法是一種對(duì)患者生理及心理都具有積極作用的無痛無副作用的輔助治療措施。針對(duì)不同性格特征及不同文化程度的群體采用不同的音樂處方在以后的研究中應(yīng)予以關(guān)注，另外，音樂療法是否可以減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后阿片類及非阿片類止痛藥物的用量也是值得關(guān)注的。

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